Comments (0)

By migunosuke, 2016年7月20日 1:08 PM

最近出た医学論文や医学ニュースは、新聞を読む感覚でサラッとチェックだけしていますが、メモしておかないと忘れてしまうので、備忘録として記録しておきます。

①United States Health Care Reform 

なんと、オバマ大統領が JAMAに投稿した論文。オバマケアで無保険者が減ったと言っています。一人で書いたとは思えないのになぜか単著論文で、かなりの部分貢献したと思われる人は、”Additional Contributions: I thank Matthew Fiedler, PhD, and Jeanne Lambrew, PhD, who assisted with planning, writing, and data analysis. I also thank Kristie Canegallo, MA; Katie Hill, BA; Cody Keenan, MPP; Jesse Lee, BA; and Shailagh Murray, MS, who assisted with editing the manuscript. All of the individuals who assisted with the preparation of the manuscript are employed by the Executive Office of the President.” と書かれています。計画者、書いた人、データ解析した人がちゃんといるみたいですね。また、COIに関しては、ホワイトハウスのサイトを見てくれとか、こっちも面白いです。友人と、「査読者が、プーチン、習近平、金正恩だったらどうする？」とか盛り上がりました。安倍総理が査読だと、そのままアクセプトされそうですね。トランプだったらどうなんでしょう (^^;

ちなみに、日本では天皇陛下が Akihitoの著者名で Science誌に投稿されています。

(2016.7.21追記)

実は、オバマ大統領はこれまでも一流誌にたくさん論文を発表していたらしいです。

②Association of Traumatic Brain Injury With Late-Life Neurodegenerative Conditions and Neuropathologic Findings

意識消失を伴う外傷性脳損傷は、Lewy小体の蓄積、パーキンソニズムとパーキンソン病のリスクと関連がありましたが、認知症、アルツハイマー病、老人斑、神経原線維変化とはありませんでした (先行研究ではアルツハイマー病との関連が指摘されています)。

なお、頭部外傷を繰り返すと chronic traumatic encephalopathy （CTE） を発症することは以前から問題視されており、ルー・ゲーリックも ALSではなくて CTEだったのではないかと言われています。こちらは、病理学的に TDP-43と tauが蓄積するようです。

頭部の外傷と神経変性疾患というテーマは、注目を集める分野となっているようです。

③Traumatic brain injury history is associated with earlier age of onset of frontotemporal dementia

頭部外傷と前頭側頭葉変性症との関連を調べた研究。前頭側頭葉変性症を発症する 1年以上前に後遺症を伴わない外傷性意識消失のあった患者となかった患者を比較したところ、前者では症状出現が 2.8歳、診断が 3.2歳早かったとのことです。これだけで関連があるかどうかはなんとも言えないところでしょうが、頭部外傷と神経変性疾患の関連は本当に注目されてますね。

④A Rare Cause of Myoclonus

ミオクローヌスと巣状分節性糸球体硬化症 (FGFS) を合併する action myoclonus renal failure syndrome (AMRFS) の症例。SCARB2変異が検出されたとのこと。FGFSと神経疾患の合併ですぐ思い出すのは、INF2変異を伴う Charcot-Marie-Tooth病です。昔、SNAP diagnosisしたことがあります。なぜ、FGFSが神経疾患を合併するのか、分子メカニズムはどうなっているんでしょうねぇ・・・。

⑤Unmasking Alzheimer’s risk in young adults

最近の研究によると、アルツハイマー病のリスクを下げるために「色々なことができる」と考えられているようです。それは例えば、魚介類をきちんと摂取することだったり、きちんと運動や睡眠をとることだったりします。

⑥Transplantation of spinal cord-derived neural stem cells for ALS: Analysis of phase 1 and 2 trials.

脊髄由来神経幹細胞の ALSに対する第1/2相試験の結果が発表されました。安全性は確認できましたが、残念ながら進行抑制効果は示されませんでした。間葉系幹細胞治療の方に期待したいです。

⑦BrainStorm Announces Positive Top Line Results from the U.S. Phase 2 Study of NurOwn® in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

ALSに対する間葉系幹細胞治療についてこれまで 2回ほど紹介してきました。

・ALSに対する間葉系幹細胞治療がfast-track指定

・間葉系幹細胞治療と ALS

ついに、2016年7月18日に第1/2相試験の結果が発表されたようです。記事によると、安全性と忍容性についての基準を達成し、 ALS-FRS-R rating scaleと CSF biomarkersで良い結果を示しました。

第三相試験がとても楽しみです。

⑧Association of Environmental Toxins With Amyotrophic Lateral Sclerosis

ALSと環境汚染物質について調べたケースコントロール研究。Organochlorine
pesticides (OCPs), polychlorinated biphenyls (PCBs), brominated flame retardants
(BFRs) などの環境汚染物質の血中濃度をガスクロマトグラフィーで測定しました。その結果、ALS患者で OCP 2種類 (penthachlorobenzene; OR 2.21, cis-chlordane; OR 5.74), PCB 2種類 (PCB175; OR 1.81, PCB202; OR 2.11), BFR 1種類 (polybrominated diphenyl ether 47; OR 2.69) の血中濃度が有意に高いことがわかりました。環境汚染物質は、改善可能な ALSの危険因子かもしれないと著者らは述べています。

⑨Meta-analysis of 375,000 individuals identifies 38 susceptibility loci for migraine

約 375000人 (患者 59674人, 対照 316078人) を対象としたメタアナリシスで、38個の遺伝子座に片頭痛リスクと関連した 44の SNPsが見つかりました。38個の遺伝子座のうち、28個は過去に報告されていなかったもので、1個は初めて Chromosome Xに同定されたものでした。引き続いてのコンピューター分析で、同定された遺伝子座は血管および平滑筋に発現している遺伝子が豊富であることがわかりました。このことは、片頭痛の血管説が優位であることと一致した結果でした。

2012年に紹介した論文と同じ雑誌に掲載されていますが、その研究と共通した著者の多い研究ですね。血管説とすると、以前から注目を集めている CSDはどう説明することになるのでしょうか。

⑩Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study

著者らは、脳卒中の 90%と関連する修正可能な 10個の危険因子を同定しました。この論文を紹介した CBS Newsの記事では、それぞれの危険因子を改善するとどのくらい脳卒中のリスクが下がるかをまとめています。

• Blood pressure: 48 percent
• Physical inactivity: 36 percent
• Poor diet: 23 percent
• Obesity: 19 percent
• Smoking: 12 percent
• Heart causes: 9 percent
• Diabetes: 4 percent
• Alcohol use: 6 percent
• Stress: 6 percent
• Lipids (blood fats): 27 percent

これらは、論文の figure 2, 3を抜き出したものですが、論文では地域別になっており、人種差がありそうなことがわかります。私は一般人向けの脳卒中予防の講演を頼まれているのですが、このようにまとめたものがあると、喋りやすいですね。

Figure 2: Multivariable analysis by region

Figure 3: Multivariable analysis by region

⑪治らない病気を抱えながら、なお社会で人として生きるとは、いかなることであるのか　第1回　難治性疾患の患者として生きるということ

難病を抱えていらっしゃる方の書かれた文章です。素晴らしいので、是非読んでみてください。

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年7月7日 10:07 PM

2016年5月20日のブログで、高齢者の血圧管理についての論文を紹介しました。

最近の医学ネタ

⑧Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) で高齢者のサブグループを調べた研究。糖尿病のない 75歳以上の高齢者において、収縮期血圧 140 mmHg未満よりも 120 mmHg未満で管理した方が、主要な心血管イベント、総死亡は減るようだ。

高齢者の降圧については凄く議論のある分野で、ガイドラインは下げ過ぎない方向に向かっていて、この研究だけでプラクティスを変えるようなことにはならなさそう。今回は時間がなくてアブストラクトしか見てないので、時間ができたら先行研究と比較吟味したいところ。

高齢者の血圧は厳格に下げた方が良いのかどうかは迷う所ですが、週間医学界新聞の連載が SPRINTのサブグループ解析の結果を含めてわかりやすくまとめてくれていました。

ここが知りたい！高齢者診療のエビデンス　［第4回］高齢者の血圧，目標値は？
✓ 降圧薬開始時は「Start Low and Go Slow」，血圧の下げ過ぎには注意が必要である。
✓ 高齢者では個々の病態に合わせた治療目標の設定が必要である。状況によっては150／90 mmHg未満程度を目安としても良いと考えられる。
✓ 立位血圧の測定を忘れずに。

●SPRINT研究は適応（患者の平均BMI＞27）によって，積極的治療の効果だけでなく危険性の低さも示唆している。150/90 mmHg未満を目安にしつつ，非糖尿病かつ地域生活高齢者では，積極的治療の話し合いを心掛けている。（許 智栄/アドベンチストメディカルセンター）

●高齢者では血圧が低くなるほど心血管イベントリスクが増える（Jカーブ効果）。降圧目標上限のみでなく，下げ過ぎないよう調節したい。SPRINTは衝撃的だが，1 RCTにすぎず，絶対リスク減少率は1.6％（3年間の投薬で1000人のうち16人のみ恩恵あり）。（関口 健二/信州大病院）

高齢者の降圧は、基本的にあまり頑張りすぎなくてよいという話でしょうか。

あと、総合診療 2016年6月号の 454ページに、ポリファーマシーの原因となりうる prescribing cascadeの表があったので、高血圧に関連した部分を紹介しておきたいと思います。有名なものが多いですが、カルシウム拮抗薬の便秘症は結構盲点になりやすいですね。こういうことにならないように注意しないといけません。

総合診療 2016年 6月号 特集 “賢い処方”と“ナゾ処方”

・降圧薬, 利尿薬, 血管拡張薬, オピオイド, 鎮咳薬, NSAIDs→めまい→抗めまい薬, 制吐薬

・サイアザイド系利尿薬→高尿酸血症, 痛風→アロプリノール, コルヒチン

・ACE阻害薬→咳嗽→鎮咳薬, 抗菌薬

・カルシウム拮抗薬→便秘症→下剤

「総合診療」の “賢い処方”と“ナゾ処方” 特集はなかなか面白いのでお勧めです。中でも、忽那先生の「すなわち『経口カルバペネム』という存在そのものが ”清楚系 AV女優” のような矛盾を抱えている抗菌薬なのである」という表現 (P480) は、絶品ですね。ちなみに、このフレーズを読んだ私は「俺のお気に入りの○○たんは、清楚系だもん。矛盾なんかないもん。」というクレームを忽那先生につけたのでした (^^;

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年6月29日 6:22 PM

講演を依頼されたため、一般の方を対象とした脳卒中予防のためのスライドを作っています。危険因子である高血圧の食事療法について、「カップラーメンの塩分はナトリウム表記なので、実際の食塩に換算するには 2.54を掛けましょう」というのを作ろうと思って、カップラーメンのパッケージの写真を撮ろうと思ったら・・・ちゃんと食塩量が書いてあるんですね。数年前、ラボでカップラーメンを食べていた時にはそんな表記なかったのに。

カップラーメンの塩分表記

調べてみたら、日本高血圧学会の努力が実ったみたいです。Good Job!

 「食塩相当量」の表示義務化が決定！（2015年4月1日食品表示法施行）

日本高血圧学会減塩委員会では，以前から食品の栄養成分表示の義務化と「ナトリウム量」の表示を「食塩相当量」の表示とするよう，関係省庁（消費者庁，内閣府，厚生労働省）に要望書を提出していました。こうした活動が実り，2015年3月に食品表示基準が制定され，食品の栄養成分表示は2020年までには，原則として，「ナトリウム」は「食塩相当量」で表示されることになります。

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年6月29日 6:13 PM

ニュース感覚で論文チェックはしていますが、なかなか詳しく紹介する時間がありません。とりあえず、最近面白かった論文等の触りだけ紹介しておきます。

①Delayed diagnosis of extraovarian teratoma in relapsing anti-NMDA receptor encephalitis

若い女性に好発する抗NMDA受容体脳炎の症例報告 (この疾患を知らない方はこちらを参照)。15歳の女性。意識障害/精神症状/てんかんや自律神経障害による心停止 4回などあり。抗NMDA受容体抗体陽性で診断し、ステロイドパルス、IVIg, 血漿交換, リツキシマブなどで治療。卵巣奇形腫はなかったが、FDG-PETをおこなってみたら、甲状腺に腫瘍があり、摘出すると奇形腫だった。血清 β-HCGや AFPは異常なかった。奇形腫は、NeuNや抗NR1抗体で染色された。

著者らによる、この症例のキモは次の通り。 “This case illustrates 2 important points in NMDAR encephalitis: (1) exclusion of ovarian teratomas with MRI or ultrasound is not sufficient in some patients as extragonadal teratomas may occur; and (2) tumors should be considered in patients with a prolonged relapsing disease course and persistent CSF NMDAR antibody titers, including the IgA isotype.”

②Association of Progressive Cerebellar Atrophy With Long-term Outcome in Patients With Anti-N-Methyl-d-Aspartate Receptor Encephalitis

北里大学からの報告。抗NMDA受容体脳炎の長期予後について、15例を 5~6年 follow upしてみた。5例にびまん性脳萎縮があり、うち 2例に進行性小脳萎縮がみられた。進行性小脳萎縮のない症例では、びまん性脳萎縮は可逆性であり、基本的に予後は良好であった (1例を除き mRS 0-2；１例は下肢切断のため回復良好だったものの mRS 4と評価)。進行性小脳萎縮ある症例では、脳萎縮は一部可逆性であったが、予後不良 (mRS 4-5) と関連があった。

症例の一覧表はこちら。

③Association Between Gun Law Reforms and Intentional Firearm Deaths in Australia, 1979-2013

オーストラリアで 1996年に銃規制の法律が強化されたこと影響を見るため、銃による死亡、銃による大量殺人 (犠牲者 5名以上) を調べた。銃規制の法律が強化される前 (1979-1996年) は、大量殺人が 13件あったが、強化された後(1996~2016年) には 1件もなかった。法律が強化される前 (1979-1996年) には、銃による死亡は平均 3.6/人口10万人であったが、強化された後 (1996~2013年) は平均 1.2/人口10万人であった。

もともと、銃による死亡は年々減っていたので、どこまで銃規制が影響しているか判断するのは難しいけれど、少なくとも大量殺人はなくなった。この論文が、2016年6月12日のアメリカでの銃乱射事件の直後 (2016年6月22日) に発表されていることに、感じるものがある。さすが、JAMA!

④Screening for Colorectal Cancer

USPSTFによる大腸癌のスクリーニングの推奨ステートメント。”The USPSTF recommends screening for colorectal cancer starting at age 50 years and continuing until age 75 years (A recommendation). The decision to screen for colorectal cancer in adults aged 76 to 85 years should be an individual one, taking into account the patient’s overall health and prior screening history (C recommendation).” ということで、50~75歳は要スクリーニング、76~85歳は個々の症例に応じて判断。ただし、これは平均的なリスクの患者についてであって、家族性大腸腺腫症などでは話は別。スクリーニング法やスクリーニングの間隔については本文参照。

⑤Pharmaceutical Industry–Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries

製薬会社からの食事提供と処方には正の相関がある。

もう、こういう風習やめればよいのに。ちなみに、私は学会参加時、製薬会社の資金提供のあるランチョンセミナーには数年間行っていない （学会を運営する側からすると、この資金提供はとても助かるらしいんですけれどね・・・）。最近では、ほかに製薬会社が共著者にいる研究はポジティブな結果が多いという研究もあり。

⑥Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack

CHANCE trial (過去のブログ記事に簡単な紹介あり：対象患者は高リスク TIA (ABCSD2 >4点), Minor stroke (NIHSS score ≦3点), 感覚障害のみ/視野障害のみ/めまいのみ/MRI正常を除外。介入群：初日クロピドグレル 300 mg+アスピリン 75～300 mg, 2～21日クロピドグレル 75 mg+アスピリン 75 mg, 22～90 日 クロピドグレル 75 mg, コントロール群：初日アスピリン 75～300 mg, 2～90日アスピリン 75 mgとしたところ、介入群で脳卒中再発は減少したが、出血性イベントは増えなかった。) に参加した患者を解析。クロピドグレルとアスピリンの併用で新規脳梗塞リスクが減少したのは、CYP2C19の機能喪失変異がない患者群のみであった。

クロピドグレルはプロドラッグであり、CYP2YC19等の代謝を受けて効果を発現するため効く患者と効かない患者がいるのが問題で、それが端的に現れた結果だと思う。

⑦Alemtuzumab and Multiple Sclerosis

多発性硬化症の治療薬アレムツズマブでノカルジアの中枢神経感染を起こした症例報告に対しての editorial論文。アレムツズマブの副作用が網羅されていて、参考になる （アレムツズマブに関する過去のブログ記事はこちらから）。約30~40%に自己免疫性甲状腺疾患、1~3%に自己免疫性血小板減少症、0.3%に糸球体腎炎 (Goodpasture syndrome or membranous glomerulonephritis)。ほかの免疫調整薬同様、悪性腫瘍と感染症には注意が必要だが、悪性腫瘍は数が少ない。特にヘルペス感染には注意が必要。その他、スピロヘータ歯肉炎、化膿性肉芽腫、食道カンジダ、結核、リステリア髄膜炎など。

⑧Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies

高血圧患者は塩分摂取量が多い (Na排泄量 7 g/day以上) と心血管イベントや総死亡が増えるが、正常血圧者では増えない。一方、塩分摂取量が少ない (Na排泄量 3 g/day未満) と、高血圧があろうがなかろうが、心血管イベントや総死亡は増える。

⑨Characteristic Pulvinar Sign in Pseudo-α-galactosidase Deficiency Syndrome

視床枕の T1強調像高信号 (Pulvinar Sign) はファブリー病に特徴的な所見であることが知られている。細胞内での活性が正常であるにも関わらず、遺伝子変異のため in vitroでは α-ガラクトシダーゼの酵素活性が低下していた Pseudo-α-galactosidase Deficiency Syndrome (PAGD) でも Pulvinar Signが見られたという症例報告。この症例のキモは下記。”This unique instance of Fabry disease raises 3 important points: (1) the finding of pulvinar hyperintensity on T1-weighted images (also known as pulvinar sign) can be seen in patients with pseudo-α-galactosidase deficiency syndrome; (2) this finding may occur in the absence of renal or cardiac manifestations; and (3) neurocognitive function in patients with PAGD is proportionally less affected than brain structure by imaging, even given the unusual finding of diffuse atrophy.”

⑩Roche anticipates quicker U.S. approval for new MS drug

FDAの fast track reviewのため、Ocrelizumabが年内にも承認される可能性。多発性硬化症の治療薬はたくさん開発なので、フォローするのが大変。下のスライドは、私が今年の春に某所で講演した時に簡単にまとめたもの。講演の後、ジメチルフマル酸 (商品名：テクフィデラ) が 2016年4月19日に本邦で承認申請と発表あり。

多発性硬化症 disease modifying therapy

⑪子宮頸がんワクチン薬害研究班に捏造行為が発覚

村中璃子氏によるセンセーショナルな記事。村中氏の仕事は評価するけれど、一点だけ気になるのは、村中璃子氏はワクチンを開発している会社の元社員じゃないかという噂がネット上で散見されていることで、もし本当にそうであれば COI (conflict of interest; 利益相反) を開示すべき。HPVワクチンの問題は、時間が経つにつれて、どんどん混迷を極めているように見える (HPVワクチンの問題については過去のブログ記事も参考に)。

⑫続・だいたいウンコになるので専門家に通称DU薬（DAITAI UNKO）とすら呼ばれる抗菌薬について知っておきたいこと

経口第三世代セフェムの批判記事。その通りと思う。(過去のブログ記事「妊婦の尿路感染症」も参考に)

⑬Acute bacterial meningitis in adults

Lancet Neurologyの細菌性髄膜炎の総説。よくまとまっている。

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年6月18日 8:06 PM

現在、ガイドライン作成で国際的に主流となりつつあるのが GRADEシステムです。

診療ガイドラインのための GRADEシステム

私が現在関わっているガイドラインも、一部 GRADEシステムを導入しています。そんな GRADEシステムですが、参加費無料のワークショップが東京で開催されます。

2016.10.20 開催　『GRADEガイドラインワークショップ』のお知らせ

講師の Holger Schünemann氏の紹介には、「GRADEワーキンググループの共同責任者。コクラン共同計画の適用可能性・推奨方法論グループの共同招集者。WHOの診療ガイドライン作成方法改訂の中心的な貢献者。診療ガイドラインの作成、適用、活用を促進させることを目的とした国際団体のG-I-N（Guidelines International Network）の運営委員会メンバー」と書いてあります。早速申し込みを済ませました。興味ある方は貴重な機会ですので是非申し込んでみてください。先着 60名です。

あと宣伝ですが、2016年9月24日に尼崎でおこなわれる診断精度研究のワークショップのお手伝いをします。お申し込みは、下記からできます。御参加お待ちしております。

診断精度の系統的レビュー１日ワークショップ＠尼崎総合医療センター

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年6月8日 8:05 PM

ACP(米国内科学会)日本支部年次総会2016に参加してきました。

6月3日(金) は前日入りして、昨年同様祇園の「なか原」で methyl先生と食事をしました。ここは、妹と methyl先生の馴れ初めの店なのです。

6月4日(土) は次の講義を聴きました。

10:00～11:30 第1会場  Shockのトリセツ (林寛之)

・心タンポナーデは、心嚢液の量は関係ない。ゆっくり溜まれば量が多くても心タンポナーデにならない。心臓超音波検査で右房の虚脱は感度が高く、右室の虚脱は特異度が高い。

・血性心嚢液は大動脈解離、左室自由壁破裂、癌の心膜転移を考える。

・肺エコーについて。基本的にアーチファクトを見たいので、THIボタンを押して、アーチファクトを減弱させるための設定を外す。肺水腫では B line (縦方向にはいるアーチファクト) がたくさんみえる。ポータブルエコーを持参しての往診で consolidationを探すことで、肺炎を見つけられることもある。

・英語でエコーとは心臓超音波検査のことを指す。それ以外の超音波検査はすべて ultrasoundという。

・元気な心臓は、僧帽弁が良く動くので中隔に近づく。正常での EPSS <7 mm

・IVCを測定するとき、プローベを腹部の軟らかいところから上に向けても当たりにくい。心窩部右側の骨に当てて、斜めに見る。IVCは肝静脈 1 cm尾側で測定。

・E line, EF<40%, IVC虚脱率<20%の組み合わせで心不全の診断精度が極めて高くなる。

・心不全の原因、A (ACS), B (BP/HTN), C (cardiomypathy), D (damaged valve) で、ショックならほとんど AMIである。

・敗血症性ショックでは、IVCで volumeを評価し、呼吸性変動 ≧50%なら 5~6 Lを 5~6時間で輸液。平均血圧 6５~90 mmHgになるようにノルアドレナリン、バゾプレッシンなど使用。酸素利用は Lactateで評価。Lactate > 4 mmol/lが目安。適宜ドブタミンや輸血を検討。

・肺エコーで、sliding sign (肋間の肋骨レベルより少し下にはいる横方向のアーチファクト) があれば正常、なければ気胸。Lung point (気胸と肺との境目) があれば気胸。

・意識清明の緊張性気胸で致死的なのは 0.3%なので、それほど焦らなくても良い。呼吸音左右差はかなりわかりにくい。脇の下で比較するとよい。穿刺は第 5肋間腋窩前線がお勧め。4.5 cm以上必要。

・腹部大動脈の径≧ 5 cmで破れやすい。径だけで破れているかどうかはわからないが、血腫の検出でわかることがある。

・自分が読めない心電図を見たら、高K血症を考える。

・治療は、カルチコール/CaCl2の効果出現は 1-3分で効果出現 (Kは下げないが心臓を保護してくれる)、グルコース・インスリン (レギュラーインスリン 10単位+ 50%ブドウ糖 50 mlを静注) は 30分で出現し効果最強、β刺激薬吸入は 1-3分で効果出現 (喘息だと 0.3 mlくらいだが、β刺激薬 2~4 ml＋生食 4 mlを吸入する)、アシドーシスあるときのみメイロンを使用するが効果出現は 5-10分、ケイキサレートの効果出現は遅い。その他透析など。治療は CABG (カルシウム、β刺激薬、グルコース ) と覚える。

肺エコーなど、最近のトピックスを押さえることができました。エコーについては、経験を積んで覚えていかないといけませんね。神経エコーや頸動脈エコーというのはありますが、多くの神経内科医にとって苦手な分野です。

11:45～12:30 第1会場  急性気道感染症診療の原則を再考する (山本舜悟)

最近、扁桃炎の起炎菌として A群溶連菌だけではなく、B群あるいは G群溶連菌、Fusobacteriumなどがかなりあるのではないかと言われている。これらは、迅速キットでは検出できない。Centor criteriaで点数が高ければこれらの起炎菌も想定して治療を開始すべきなのかどうか？

とても興味深い講演でした。「かぜ診療マニュアル」の改訂版 (今後発売予定) で扱うようなので、ネタバレにならないよう、これ以上は書かずにおきます。皆さん買ってください。

12:45～14:15 第1会場  Snap Diagnosis ver.4 日常診療でどのように身体所見を学びつづけるか (須藤博)

これまでの米国内科学会日本支部総会で須藤先生が話されてきたことの纏め。この記事の末尾にリンクを張っておくので、それを参照。新しく知ったのは、「眼瞼結膜での貧血 (conjuctival rim pallon) は、眼瞼結膜のコントラストの消失で判断する。感度 10%, 特異度 90%, LR + 16.7」「座位だと鎖骨は右房より 10 cm以上高いところにあるので、鎖骨より上で外頸静脈の拍動が見られれば CVP>10 cmである。座位ではっきり見えたら異常。心不全による中心静脈圧上昇の他、心タンポナーデ、SVC syndrome, 緊張性気胸など考える。仰臥位でまったく見えないのも異常である」「肝濁音界は検者によって個人差があるので、正常人で 300人打診して自分なりの正常の高さを覚えておく」「心音の S4は聴診よりも触診の方がわかりやすく、心尖部で触れることがある (palpable S4)」「前胸部に手を当てれば右室圧>50 mmHgの時はわかる。傍胸骨拍動でググッとくる」「pelvic appendictisでは唯一の圧痛が直腸にあることがある」「先端巨大症ではグーをして爪が隠れない」「エビデンスは他人の経験である。自分の経験も大事」など。

講演が終わってから、この学会の講師達数名とまんざら亭で飲み会をしました。名前は明かしませんが、全国の有名病院の指導医たちで、毎年刺激を受けます。

6月5日 (日) は次の講義を聴きました。

9:30～11:00 第2会場  臨床研究はじめの 2歩目、統計の基本シリーズ ~あなたの研究に必要な対象者は何人？~ (福原俊一)

予め配られた資料を元にパワー計算を行い、パラメーターを動かすとどのくらい必要な対象者が増えるかを学習しました。

前回このシリーズに参加していた人としていなかった人をターゲットにしていたので、レベルの設定が難しい講演だったと思います。事前学習は、福原先生の本を読んでいたり昨年のシリーズに参加していた人間にとっては時間の無駄と思えるくらい初歩的な内容でしたが、動画がスキップできなくてイライラしました。私は「医学研究のデザイン」という本でパワー計算の例題をいくつか解いており、そのレベルでの学習をしたいと思っていたのですが、初学者向けだったので、やや物足りなさが残りました。

12:15～13:00 第5会場  ホスピタリストのための人工呼吸器セミナー in ACP Japan (則末泰博)

・人工呼吸器を使用する上で体格の把握は大事

・気管挿管の適応は MOVESである。すなわち、M (mental status, maintain airway; 気道閉塞、意識障害 (GCS 8点以下)), O (oxygenation; 低酸素), V (ventilation; 低換気), E (expectoration, expected course; 排痰負荷, 想定される臨床経過 (この後悪くなる)), S (shock; ショック) である。

・人工呼吸器管理はあくまで対症療法である。人工呼吸器管理で患者を悪くしないのが大事。絶対に優れているモードがあるわけではない。

・AC: Assist (補助)=患者の自発呼吸があれば患者の呼吸をアシストする、Control (調節換気)=患者の自発呼吸がなければ設定呼吸回数の強制換気で患者の呼吸をコントロールする。

・従量式 (VC) では、サギング (Sagging) に気をつける。これは患者の望んでいる吸気速度に流速が追いつかないもの。Volume controlのみでおこる。設定流速が低すぎるのが原因。モニターでは圧曲線が垂れ下がる。

・従量式で圧が上がりすぎた場合、プラトー圧を 30 cmH2O以下にする。気道抵抗パターン (挿管チューブが痰で詰まる、回路の問題など) では peakと plateauの差が大きくなる。コンプライアンス低下パターンでは、plateau圧が大きくなる。

・AC-VCの初期設定のまとめ：FiO2=SpO2を見ながら, 1回換気量=6-8 ml/kg (理想体重を用いる, 理想体重は、男性だと 50 + 0.9 x (身長 (cm) – 152), 女性だと 45 + 0.9 x (身長 (cm) – 152)), 呼吸回数=10-14回 (PaCO2をみながら), PEEP=SpO2みながら, 流速=40-60 L/min (流速↑だと吸気時間短い, 流速↓だと吸気時間長い, 吸気時間を設定する機種もある), 波形=漸減波 (患者の呼吸パターンに近い), 患者次第で変動するパラメーター=ピーク圧, プラトー圧

・AC-PCの初期設定のまとめ：FiO2=SpO2を見ながら, 吸気圧 5-15 cmH2Oで開始 (1回換気量が 6-8 ml/kg (理想体重) となるように調整, 吸気圧+PEEP≦ 30 cmH2Oになるように設定), 吸気時間=0.8-1.5秒で開始 (吸気のフロー波形が基線に戻ってきたら送気終了するよう調整), 呼吸回数=10-14回 (PaCO2みながら), PEEP=SpO2+ Ppeakみながら, 患者次第で変動するパラメーター=1回換気量, 吸気流速

・ARDSにおける呼吸器管理では、過伸展防止→low tidal stratetgy (院内死亡率減少 NNT 11 (NEJM 2000;342:1301-8)), 虚脱の防止→PEEPが大事。初期モードは AC-VCか AC-PC, 1回換気量を 6 ml/kg以下にする, プラトー圧を 30 cmH2O以下にする (PCの場合は Pi+PEEPが 30 cmH2O以下になるように), これらに伴う高二酸化炭素血症は許容する (pH 7.15以下になるまで), 肺を虚脱させないように適切な PEEPをかける

・二段トリガー (Double trigger) は、呼気が始まる前に次の吸気がトリガーされるもの。原因は一回換気量や吸気時間のミスマッチ。具体的には、設定換気量<<<患者の望む換気量, 設定吸気時間<<患者の望む吸気時間。

・1回換気量を制限したいが患者の自発呼吸がある場合、AC-VCでの非同調, AC-PCでの換気量の増量が問題となりやすい。まず鎮静、無理なら筋弛緩薬。

・COPDでは呼気に時間がかかり、吐ききる前に次の呼吸が始まってしまう。肺の中に空気が残っているのに呼吸が始まることで auto PEEPがかかる。Auto PEEPを測定するには、吸気ポーズボタンを押す。

・Auto PEEPの解決方法としては、気管支拡張薬による治療、吸気時間を短くすることで相対的に呼気時間を長くするなど。ミストリガーを改善するのであれば、人工呼吸器の感度をあげる、Counter PEEPなど。

・喘息発作の場合は、AC-VCが betterである。気道抵抗↑↑のため、AC-PCは圧設定が難しく換気量が入りにくい、AC-VCでプラトー圧をモニターしつつ換気量を確保。

・Take Home Message：患者が最も楽でかつ安全な設定にしよう。一回換気量は 6~8 ml/kg (理想体重) に。プラトー圧を 30 cmH2O以下に。COPD/喘息では呼気時間を長く保ち、auto PEEPを防ぐ。

私はこれまで従圧式ばかり使用してきたので、従量式についてとても勉強になりました。この講演の後、講堂を出たら、某伊豆地域の病院の先生から、講演依頼をされたのでした。「神経内科医も歩けば仕事が増える」という感じですが、光栄なことなので、精一杯準備させて頂きます。

13:15～14:45 第2会場  診断戦略カンファレンス (志水太郎)

アルコール多飲歴のある中年男性が 1週間前に一時的に左胸痛を自覚した。呼吸苦あり来院。何を考えるか？病歴と身体所見を元にグループで診断推論をする。肺塞栓症、気胸などオーソドックスなものから、特発性食道破裂など鑑別が上がった。解答は、慢性膵炎→仮性膵嚢胞 (圧が高まり左胸痛出現)→左胸腔内に瘻孔形成 (圧が逃げて胸痛消失)→左胸水貯留。だった。胸水穿刺では black pleural effusionが得られた。胸水 AMYが高値だった。Clinical pearlとしては、”左胸水をみたら膵性胸水も考える”。

須藤先生が、「酒飲みが酒を飲まなくなったら、重大な疾患が隠れている」とおっしゃっていて、私はるろうに剣心の「春は夜桜　夏には星　秋には満月　冬には雪　それで十分酒は美味い　それでも不味いんなら　それは自分自身の何かが　病んでる証拠だ」という台詞を思い出したのでした。

新幹線待ちの間、葵茶屋で一杯飲んでから帰りました。十分酒は美味かったので、健康であることを確認しました。

—

(参考)

・ACP日本支部年次総会 2013

・ACP(米国内科学会)日本支部　年次総会2014

・ACP(米国内科学会)日本支部　年次総会2015 【1日目】

・ACP(米国内科学会)日本支部　年次総会2015 【2日目】

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年5月24日 7:21 AM

神経疾患で嚥下障害を呈することは珍しくなく、栄養管理をどうするのかというのは常に問題になります。水で誤嚥が起こることが多いので、ぎりぎり経口摂取可能な程度の嚥下障害がある方は、トロミをつけて食事をしていただくことがしばしばあります。慣習的なもので、そのエビデンスについて、私は深く考えたことがありませんでした。この問題について、下記のブログを読んでとても勉強になったので紹介しておきます。

LESS IS MORE： トロミ剤の不適切使用 The horrible taste of nectar and honey-Inappropriate use of thickened liquids in dementia　A teachable moment

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年5月20日 8:40 AM

論文の reviseの締め切りとか、雑誌の編集会議用の資料作りとか、色々重なって、ブログを更新する時間が全く取れませんでした。最近出た論文や医学系ニュースも概要のみチラッとチェックしているだけですが、後々見返すことがありそうなので、備忘録として簡単にメモしておきます。

①Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke

“Approximately two thirds of the patients were Asian, and 43% were recruited from China. ” とアジア人を多く含む試験で、アルテプラーゼ 0.6 mgは 0.9 mgに死亡や障害で非劣性を示せず。rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第二版 にも「アルテプラーゼの至適用量に関するデータは国内外ともに未だ乏しく、このような用量の差が人種 差に基づくものか否かも含めて今後の更なる検討が必要である」とか書いていますし、今後は、アジア人のみを対象として至適用量を探す研究が出てくるんですかね。今のところ、clinicaltrials.govでそれっぽいのはないけれど。

②Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack

発症 24時間以内の急性虚血性脳卒中が対象。13199人をランダム化比較された。1:1割り付けで、薬物の用量は下記。
Patients received either ticagrelor (a loading dose of 180 mg given as two 90-mg tablets on day 1, followed by 90 mg twice daily given orally together with loading and daily doses of aspirin placebo) or aspirin (a loading dose of 300 mg given as three 100-mg tablets on day 1, followed by 100 mg daily given orally together with a loading dose and twice-daily doses of ticagrelor placebo).

Ticagrelorはアスピリンに脳卒中、心筋梗塞、死亡の複合エンドポイントで優位性を示せず。
In conclusion, in our trial involving patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack, ticagrelor was not found to be superior to aspirin in reducing the risk of the composite end point of stroke, myocardial infarction, or death.

二次エンドポイントである虚血性脳卒中もギリギリだめ。
The main secondary end point, ischemic stroke, occurred in 385 patients (5.8%) in the ticagrelor group and 441 patients (6.7%) in the aspirin group (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.76 to 1.00; nominal P=0.046)

あと、Ticagrelorは呼吸苦での内服中断が 1.4%あり。
Dyspnea and bleeding events were the most frequent factors accounting for the difference, with rates of discontinuation due to dyspnea in the ticagrelor and aspirin groups of 1.4% and 0.3%, respectively, and rates of discontinuation due to any bleeding of 1.3% and 0.6%.

やはり、脳卒中の急性期治療でアスピリンに勝てる薬剤は無いんですね。

③Popular Pain Drug Linked to Birth Defects

神経障害性疼痛の治療で用いられるプレガバリン (商品名：リリカ) で先天性異常のリスクが高まる可能性があり、妊婦さんは注意を。

④Olanzapine: Drug Safety Communication – FDA Warns About Rare But Serious Skin Reactions

抗精神病薬のオランザピンで DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) の報告。1996年以降 23件の報告が FDAに寄せられているが、報告されていないものもあるため、実際にどの程度生じるかは不明。

⑤Mucocutaneous Findings and Course in an Adult With Zika Virus Infection

ジカウイルスでは皮膚粘膜の所見に注意。講演で忽那先生がおっしゃっていた通り。

⑥Migraine photophobia originating in cone-driven retinal pathways

片頭痛患者は光過敏を示すが、緑色よりも白色や青色、黄色、赤色で悪化する。円錐由来の網膜経路が関与しているらしい。

⑦Metformin for chemoprevention of metachronous colorectal adenoma or polyps in post-polypectomy patients without diabetes: a multicentre double-blind, placebo-controlled, randomised phase 3 trial

ポリペクトミーの既往のある非糖尿病患者へのメトホルミン投与で、異時性大腸腺腫やポリープが減るらしい。

メトホルミンの癌に対する効果の研究は最近色々と行われています。

⑧Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) で高齢者のサブグループを調べた研究。糖尿病のない 75歳以上の高齢者において、収縮期血圧 140 mmHg未満よりも 120 mmHg未満で管理した方が、主要な心血管イベント、総死亡は減るようだ。

高齢者の降圧については凄く議論のある分野で、ガイドラインは下げ過ぎない方向に向かっていて、この研究だけでプラクティスを変えるようなことにはならなさそう。今回は時間がなくてアブストラクトしか見てないので、時間ができたら先行研究と比較吟味したいところ。

⑨ここが知りたい！高齢者診療のエビデンス　［第1回］認知症治療薬，どう使う？
✓ 認知症治療薬は，効果が限定的であることも，改善効果を示すこともあり，各薬剤の特徴を知って適切に使用したい。
✓ 認知症治療薬は少量から開始し，有害事象にも注意しながら12週間を目安に効果を判定する。
✓ 服薬中の錐体外路症状，興奮，不穏は，薬剤の有害事象である場合もある。
✓ 薬剤の有害事象かどうかの判断は，薬剤を中止してその症状が軽快するか否かで見極める。

⑩ここが知りたい！高齢者診療のエビデンス　［第2回］スタチン，いつやめる？
✓ 1次予防でのスタチンの適応は，リスク計算や年齢だけでは判断できない。
✓ 1次予防目的でスタチンを始める場合，効果発現には2年程度かかる可能性がある。
✓ 虚弱高齢者へのスタチンの継続は，目的をきちんと話し合う。
✓ 終末期のスタチンの中止は，患者にとって害にはならず，QOLの改善につながる可能性もあることから，中止も考慮したい。

⑪Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials

TIAもしくは虚血性脳卒中でアスピリンとプラセボと比較して、二次予防効果を検討。過去の 12の臨床試験のデータを使用。アスピリンは 6週間の虚血性脳卒中再発リスクを 60%低下し、重症ないし致死性虚血性脳卒中を 70%低下させた。特に TIAや minor stroke患者で効果が大きかった。これは重症脳卒中の低減効果によるものだった。これらの効果は投与量や患者の特性、TIA/虚血性脳卒中の原因に独立してみられた。

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年5月5日 9:18 AM

とあるクリニックで外来をしていたら、患者さんから更年期障害について相談を受けました。突然発汗してしまい、困っているのだそうです。婦人科へのアクセスの悪い地域だったので、何か自分でできることはないか、少し調べてみると、オープンアクセスとなっている NEJMの総説がとてもよくまとまっていました。

Management of Menopausal Symptoms

・周閉経期 (menopausal transition) は 40歳代後半から始まり、約 4年間続く。閉経年齢の中央値は 51歳であり、喫煙者では約 2年間早くなる。周閉経期の初期は、エストロゲンは通常正常からやや高値で、FSHは上昇し始めるが概ね正常範囲内である。周閉経期が進むにつれて、ホルモンレベルは変化するが、エストロゲンは著明に低下し、FSHは上昇する。閉経すると排卵は起きなくなる。卵巣は、エストラジオールやプロゲステロンを産生しなくなるが、テストステロンの産生は続く。

・閉経期の女性は様々な症状を訴えるが、年齢や交絡因子で調整すると、血管運動症状 (vasomotor symptoms, ホットフラッシュや夜間の発汗) と膣症状 (vaginal symptoms)、睡眠障害のみである。記憶障害や倦怠感は、ホットフラッシュや睡眠障害によるものかもしれない。

・ホットフラッシュは、顔面や頸部、胸部を中心とした突然のほてりである。持続時間にばらつきはあるが、平均 4分程度である。しばしばおびただしい発汗と、それに引き続く寒気がある。ホットフラッシュは、周閉経期の後期に多く、約 65%の女性にみられる。中国人や日本人は白人よりも少ない。

・ほとんどの女性でホットフラッシュは一過性である。30~50%の女性では、数ヶ月以内に改善し、85~90%の女性では、4~5年で解決する。しかし、10~15%の女性では、なぜか閉経後も長年続く。ホットフラッシュのある女性とない女性では、内因性エストロゲンレベルに差はない。FSHの高値のみがほてりと関係していたという研究がある。

・膣症状 (乾燥、違和感、そう痒感、性交時痛) は、閉経後初期の約 30%、後期の 47%の女性にみられる。ホットフラッシュとは異なり、持続するか、年齢とともに悪化する。

・40歳代後半から 50歳代半ばの典型的な血管運動症状であれば、ほかに疑われるような原因がないかぎり、検査は不要である。注意深く問診し、アルコール摂取、カルチノイド、ダンピング症候群、甲状腺機能亢進症、麻薬離脱、褐色細胞腫、薬物 (硝酸薬、ナイアシン、GnRHアゴニスト、抗エストロゲン薬) などの除外を行う。FSHや LHは周閉経期の間、閉経前の正常範囲内に収まるが、ホルモン測定をルーチンに行うべきではない。

・複数の無作為研究で、エストロゲンはホットフラッシュの頻度や重症度を改善した。一般的に頻度は 80~95%減少する。どのような投与法でも有効である。効果は用量依存であるが、少量のエストロゲンでもしばしば有効である。効果は通常量のエストロゲン (経口エストロゲン 1 mg/dayないしその相当量) を開始して 4週間以内に見られる。エストロゲンあるいはプロゲスチンとの併用療法で脳卒中は 40%増える。直接比較はされていないが、エストロゲン＋プロゲスチンの併用療法で、冠動脈疾患、肺塞栓症、乳癌はより増加するようだ。エストロゲンは、冠動脈疾患や乳癌、子宮がん、静脈血栓症の既往があったりハイリスクである患者、あるいは活動性肝疾患の患者では避けるべきである。経口薬より貼り薬の方が、静脈血栓症のリスクは低下するかもしれないが、はっきりとはわかっていない。

・エストロゲン＋プロゲステロンの方が、エストロゲン単剤より有害事象が増えるかもしれない。しかし、エストロゲンを単剤で投与すると、有意に子宮過形成や子宮癌が増加する。プロゲスチンの少量投与は、子宮内膜を保護する。プロゲスチン単剤では副作用がしばしばみられる。

・SSRIや SNRIも効果があるが、薬剤や臨床試験での被験者の層によりホットフラッシュへの治療成績は異なる。パロキセチンで中等度の効果がある。乳癌サバイバーで治療効果が高い。抗エストロゲン薬の使用やうつの合併頻度が高いことなどが、治療効果が高いことの理由として推測されている。

・ガバペンチンも、わずかにであるが、乳癌の治療歴有無に関わらずホットフラッシュに効果がある。しかし副作用が出やすい。

・αアドレナリン作動薬であるクロニジンは、ホットフラッシュに対して効果がないか、あってもわずかである。

・膣症状にはエストロゲンがとても効果的であり、推奨される用量、投与頻度を守る限りは、プロゲスチンの追加は不要である。

その他、知人の医師から、産婦人科医によるわかりやすい解説も教えて頂きました。

「更年期障害」の診方

あと、BMJの総説も読みやすかったです。

Hormone replacement therapy.

これらの総説を読んだ結論としては、下記になります。

・診断は比較的容易で、通常はホルモン検査も不要。

・ホットフラッシュは一過性のことがほとんどで、治療の副作用を考えると、軽度であればそのまま経過観察でよい。

・ホットフラッシュの治療を行う場合、エストロゲンが良く効くが、禁忌がないことを確認する必要がある。また、子宮癌や乳癌等のリスクには留意する必要がある。子宮がある女性患者にエストロゲン療法を行うときは、子宮内膜癌のリスクを減らすため、プロゲスチンを併用するべき (←BMJ論文の表現)。ホルモン療法を行う場合、ダラダラと長期間続けない。ホルモン療法が行えない場合、SSRIは治療オプションになり、特に乳癌の既往がある場合に有効である。

ということで、ホルモン療法を行うならば、子宮内膜癌や乳癌のスクリーニングが可能な専門家に御願いしておいたほうが良さそうですね。自分で治療することはないと思いますが、半分近くの女性は、ホットフラッシュが数ヶ月で改善するとか、調べてみて色々と勉強になりました。

Tweet

Comments (0)

By migunosuke, 2016年5月3日 10:05 AM

「極論で語る感染症内科 (岩田健太郎著, 丸善出版)」を読み終えました。

「極論」とは言っても、第一版から青木本を読んで育ってきた我々世代にとっては、感染症診療の原則そのものが書いてあるなぁ・・・という印象でした。最終章の HIV/AIDSは少しマニアックな感じがしましたけれども。

神経内科医としては、髄膜炎の章は是非読んでおくべきでしょう。細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014ではカルバペネムが推奨されるシチュエーションが多いですが、私は基本的に、岩田健太郎先生が書いているのと同じように、第三世代セフェム＋バンコマイシン±アンピシリンで治療しています。カルバペネムの温存と、肺炎球菌のカルバペネムへの耐性化が進んでいることが理由です。本書には、JANISのデータで、5%弱の肺炎球菌がカルバペネム耐性であること、髄液検体だと 10%以上は感性でないことなどが書かれており、そこまで耐性化が進んでいるのかと思いました。あと、細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014では、MICの縦読みがされていることを私は気にしているのですが、そのことへの言及はありませんでした。実際、どうなんでしょうね。感染症の専門家の意見が聞きたいです。

Tweet