Comments (0) 2014年3月23日に炎症性腸疾患と ANCAについて書きましたが、知り合いのリウマチ科医から、数多くの疾患で ANCAが陽性になることを記した論文を教えて頂きました。
Antineutrophil cytoplasmic antibodies
これを見ると、陽性率はともかくとして、かなりの数の疾患で ANCA陽性になることがわかります。ここまで多くの疾患でとは知りませんでした。抗体だけで診断、というのが危険なことがわかります。
余談ですが、2014年2月26日から、保険診療において ”ANCA関連血管炎” の病名で MPO-ANCAが算定できるらしいです。これまでは “ANCA関連血管炎” なのに保険診療では ANCAが算定できないというおかしな状態でしたから、当然こうしてもらわないと困りますね。
審査情報提供事例について
好中球細胞質抗体 (ANCA) は、顕微鏡的多発血管炎 (MPA)、Wegener肉芽腫症、アレルギー性肉芽腫性血管炎 (AGA) などで陽性となります。ANCAが陽性になる自己免疫疾患で、しばしば末梢神経障害などを引き起こすことから、我々神経内科医もよく検査を提出します。
最近、若年性脳梗塞の患者を診療したときに、ANCA関連血管炎が脳梗塞の原因になっていないか、ANCAを調べました。すると、PR3-ANCAが陽性でした。しかし、その患者にはクローン病の既往があったのです。
抗体陽性というだけで ANCA関連血管炎と短絡的に診断するわけにいかないので、炎症性腸疾患で ANCAが陽性になることがないか文献を調べると、結構たくさん報告されていました。パラパラ眺めてみると、潰瘍性大腸炎の約 50~70%, クローン病の 約 20~30%で ANCA陽性になるイメージです。別に脳梗塞の原因が見つかったこともあり、先ほどの患者さんの場合は、クローン病に伴う PR-3 ANCA上昇だったということになるのでしょうね。
ANCAが陽性になる鑑別に、炎症性腸疾患が頭から抜けていたので、よい勉強になりました。
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(参考)
Meta-analysisの結果、MPO-ANCAの潰瘍性大腸炎における感度/特異度は、55.3%, 88.5%だった。
PR-3 ANCAの潰瘍性大腸炎における 感度/特異度は、52.1%, 97.3%であった。クローン病より潰瘍性大腸炎の方が有意に陽性率が高い。
・The diagnostic accuracy of serologic markers in children with IBD: the West Virginia experience.
MPO-ANCAの感度/特異度は、潰瘍性大腸炎で 73/84%, クローン病で 16/35%だった。
ANCAの陽性率は、潰瘍性大腸炎 50%, クローン病 30%だった。
潰瘍性大腸炎の 66.3%, クローン病の 11.9%で MPO-ANCA陽性であった。
潰瘍性大腸炎の 60%, クローン病の 28%, 細菌性腸炎の 23%で ANCA陽性だった。
・Inflammatory bowel disease serology in Asia and the West.
炎症性腸疾患における ANCAの陽性率には、人種差なさそう。
Roche社が Elan社の子会社 Prothenaと契約し、PRX02の開発を進めることが、2014年3月10日のNature biotechnology誌の Newsで紹介されていました。その Newsでは、他にもいくつかの薬剤が紹介されています。
Roche bets on alpha-synuclein for Parkinson’s
α-synucleinは、Parkinson病の多くやレヴィー小体病の原因と推測されているタンパク質です。α-synucleinが勝手に重合して蓄積することが、疾患にとって重要な役割を果たすと考えられています。PRX02は、α-synucleinの C末端に結合して、それを防ぐことが期待されるモノクローナル抗体です。この薬剤は、第一相臨床試験に向けて動き出しているようです。
また、AFFiRiS社も α-synucleinをターゲットとしたワクチン PD01Aを開発中です。作用機序としては、α-synucleinに似た小さなペプチドを用いることで、免疫応答を引き出すそうです。現在、第一相臨床試験が行われています。
ProteoTech社が開発する小分子 Synuclereは、α-synucleinの重合を防ぎ、また重合した α-synucleinを重合していない形にかえることで、α-synucleinを除去することを目的としています。開発が安価で、安全で、血液脳関門を通過しやすいというメリットのある薬剤のようです。
別の戦略として、Biogen社は、Amicus Therapeutics社と組んで、リソソーム酵素 glucocerebrosidaseの活性を高める小分子を開発することを発表しました。 glucocerebrosidaseの欠損は、脳内の α-synucleinの重合を引き起こすとされています。
パーキンソン病の根本的治療薬は現在のところないので、我々は患者さんの症状を緩和する薬剤を使うしか方法がないのですが、疾患の原因物質に作用して進行を遅らせることができるような薬剤が開発されれば、これほど喜ばしいことはないですね。治療薬の開発がうまくいくことを祈っています。
国立科学博物館の特別展「医は仁術」に行って来ました。酒井シヅ氏が監修に加わっていると聞いていたので、以前から楽しみにしていました。
特別展 医は仁術
入口付近は漢方関係の資料が多く、洋学の資料は少ないかと思って不安になりましたが、最初のブロックを過ぎるとその不安は杞憂だとわかりました。とにかく資料が膨大でした。
シーボルトの処方箋、華岡青洲の手術器具および手術記録、珈琲を日本に紹介した宇田川榕菴のミルとか医学史好き垂涎の資料が所狭しと展示されていました。その他、展示会場を埋め尽くしていたのが、膨大な数の江戸時代の医学書です。名前を聴いたことのある書物はほぼ全部ありました。解体新書の横には、ターヘル・アナトミアの該当するページを開いてあって、図が比較できるなどの気配りがありました。以前訪れた津山洋学資料館蔵の展示品もいくつかありました。
あとは、徳川家康所用の薬壺とか、とにかくとにかく御薦めです。開催期間は 3月15日~6月15日です。
公式ガイドブックと、「酒は微酔 花は半開 (リンク先音が出ます)」のクリアファイルを購入して帰宅しました。
2013年3月9日に、Nature medicine誌にアルツハイマー病 (Alzheimer disease; AD)/軽度認知機能障害 (mild cognitive impairment; MCI) のバイオマーカーについての論文が掲載されました。採血で、数種類のリン脂質を測定すると、2~3年以内に AD/MCIを発症するか、90%の正確性でわかるというものです。
Plasma phospholipids identify antecedent memory impairment in older adults.
研究者らは、地域在住の、70歳以上、及び健常人525名の参加者を 5年間観察しました。対象には、MCI/AD 46名、Converters (途中で MCI/ADを発症) 28名、Normal control (NC) が含まれました。3年目の時点で、53名の MCI/ADを選びました。そのうち、18名は converterでした。また、諸条件を合わせて、53名の normal controlを選びました。これらの対象を対象として、非標的型メタボローム解析 (untargeted metabolomic analysis) を行いました。その結果、以下の 10種類の metaboliteを同定。
phosphatidylcholines (PCs): PC diacyl (aa) C36:6, PC aa C38:0, PC aa C38:6, PC aa 40:1, PC aa C40:2, PC aa C 40:6, PC acyl-alkyl (ae) C40:6
lysophophatidylcholine: lysoPC a C18:2
acylcarnitines (ACs): Propionyl AC (C3), C16:1-OH
更に別のグループ 40名で独立にメタボローム解析、リピドミクス解析を行い、再現性を確認しました。
さらにメタボローム解析のデータを用いて ROC曲線を作成し、感度 90%, 特異度 90%の結果を得ました。このように、脂質が関係してくる理由は、アルツハイマー病での脳細胞の細胞膜の障害によるものと推測されています (細胞膜にはリン脂質が豊富に含まれる)。
メタボローム解析や脂質代謝については素人なので、この研究を完全に理解することは出来ませんでしたが、もし採血で AD/MCIを発症するかどうかわかれば画期的なことです。しかし臨床応用するには、①本研究は、normal controlと AD/MCIを比較して、検出されるリン脂質量のパターンに違いがあることを見出しているが、他の脳疾患でアルツハイマー病と同様のパターンを取るかどうかが検討されていない、②SID-MRM-MS (stable isotope dilution-multiple reaction monitoring mass spectrometry) という特殊な質量分析を行っているが、臨床現場で用いるには技術やコストの面で難しそう、という点に課題を感じました。
この研究は、いくつかのマスコミでニュースになっています。論文が掲載されてすぐに報道されているので、ひょっとすると研究機関の広報部からマスコミに売り込みがあったのかもしれません。邪推ですが。
血液検査でアルツハイマー予見、精度９０％超 米大学
2014年3月3日、Movement disorders誌に、アルコール摂取とパーキンソン病のリスクについての meta-analysisが掲載されていました。
Alcohol intake and risk of Parkinson’s disease: A meta-analysis of observational studies
・アルコール摂取量とパーキンソン病の発症リスクは逆相関する。ワインやリカーより、特にビールので関連がある。
・アルコールは、中毒性の性質や血清尿酸値上昇により、パーキンソン病リスクに影響を与えるかもしれない。血清尿酸上昇は、パーキンソン病のリスク減少や、疾患の進行が緩徐であることと関連がある。
・アルコールによるパーキンソン病のリスク減少は、男性に見られたが、女性には見られなかった。
・アルコール摂取が 1 drink/day増加すると、パーキンソン病発症リスクが 5%低下する。
・喫煙やカフェインもパーキンソン病の防御因子として知られている。そして、アルコール摂取量が多い人は喫煙やカフェイン摂取も多いことが報告されている。しかし、これらの因子を補正しても、やはり、パーキンソン病リスクはアルコール摂取者で減少していた。
男性がアルコール、特にビールを飲むと、パーキンソン病リスクが減少するとの報告です。過去に、男性では尿酸値が高いとパーキンソン病リスクが低いとする報告があり、ビールは尿酸値を高めますので、ビール→尿酸値上昇→パーキンソン病リスク減少、という仮説が成り立っているかもしれません。
アルコールの飲み過ぎは体に悪いですし、ビールを摂取して尿酸値が上昇しすぎるのも良くないことですが、酒好きにとっては興味深い論文だなと思いました。
「ねころんで読めるCDCガイドライン (矢野邦夫著、メディカ出版)」を読み終えました。とはいっても、書籍ではなく、iPhoneアプリ版です。
ねころんで読めるCDCガイドライン 3部作 まるっとアプリ
言われるまでもなく、医療従事者にとって感染対策は重要ですが、なかなか勉強する機会がないのも事実です。たまに病院で講習がありますが、私とっては講習を聴くより本を読む方が、頭に入りやすいです。
このアプリが素晴らしいのは、最新の内容がわかりやすく書かれていることに加えて、どこでも読めることです。私は、電車の中とか、一人居酒屋で手持ち無沙汰なときとか、細々した時間で読みました。その他、通常の目次の他に、内容別目次もあって、後から読み返すときに便利です。また参考文献も、ワンタッチでリンクされた論文に飛べます。
アプリ版、色々と御薦めです。
動画による不随意運動検討会2014に参加してきました。
まず、不随意運動の定義が示されたあと、多数の不随意運動の動画が提示されました。以下、取ったメモの内容です。
動画による不随意運動検討会2014
2014年3月6日 (木) 18:50~
野村コンファレンスプラザ新宿
「不随意運動の動画による鑑別診断」
演者：順天堂大学 名誉教授 水野美邦
不随意運動：「意思に基づかない不合理な運動」「意識は覚醒している」「てんかんは除く」「Restless leg’s syndromeは除く」
①Chorea：鑑別 L-Dopaによる peak-dose dystonia, Huntington disease, DRPLA
②Chorea：Huntington-disease like 2 (HDL2)
③Chorea: 小脳 atrophyあり、SCA-17, CAG repeat 47/39
HD like symptomを来す疾患：Huntington disease, HDL1 (psychiatric), HDL2, HDL4 (SCA-17), DRPLA
④Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (Hallervorden–Spatz syndrome)
⑤Dystonia-Parkinsonism, oral dyskinesia：頭部MRIで線条体/視床の低信号あり、血清フェリチン低下→Neuroferritinopathy
⑥Postural tremor：血清鉄低値、血清フェリチン高値→Aceruloplasminemia
⑦Chorea：尾状核の萎縮あり, CK上昇あり→Chorea-acanthocytosis
⑧左上下肢不随意運動：Pallidolusyan TIA
⑨Hyperglycemic chorea
⑩Chorea Ballism：Hyperthyroidism
⑪疼痛を伴う spasm (8歳)：DYT TorsinA mutation, GPiの DBSにて改善
⑫Dystonia-Parkinsonian tremor-retrocolis：DYT3 (Lubag)
⑬運動負荷での dystonic posture：DYT5, GCH1 mutation
⑭書字でのミオクローヌス, 頭頸部ミオクローヌス (8歳, 発症は 1歳)：DYT11, myoclonic dystonia, GPiの DBSにて改善
⑮Parkinsonism+dystonia：DYT12, ATP1A3 mutation, L-Dopa無効, 急激な発症をするが沈静化してそれ以上進行しない
⑯DYT13：DYTは現在 25まで知られている
⑰顔面の不随意運動 (dystonia)：Meige syndrome=かたい (DPi DBSで改善), 鑑別 Oro-bucclungual dyskinesia=やわらかい (原因：メジャートランキライザー, L-Dopa・・・)
⑱Sulpiride 8年服用し、中止 1ヶ月後に発症, 流涎と舌の不随意運動：Tardive dyskinesia→治療 D2 antagnoist (Tiapride) の一時増量
⑲peak-dose dyskinesia：治療 塩酸アマンタジン 300 mg投与, 日本人なら 100 mgでも良いかもしれない。一時的に改善するが、一年くらいして再度出てくる。その場合は drug 減量~offとするが、parkinsonismに効いている場合は継続する。
⑳L-dopa内服して 15分で下肢の不随意運動：L-Dopa induced onset-of-dose dyskinesia, あまり治療はしない
㉑Camptocormia：腰椎or胸椎下部で曲がる, 胸椎上部だと stooped posture
㉒PISA syndrome
㉓Ante-collis (首下がり)：MSAに多く、parkinson病には少ない
㉔無酸素脳症の既往, ミオクローヌス：γ-Hydroxybutyric acidが有効だったという症例報告あり、ただし日本では麻薬に指定され使えない
㉕上腹部の異常収縮, sensory trickあり：propriospinal myoclonus (v.s. psychogenic movement disorder), psychogenicが少なくない
㉖歩行で全身が前屈してくる：生食投与で不随意運動が消失→心因性
psychogenic movement disorders：奇異な運動、急性発症あり、のろい動作・運動、見せびらかすような所作、一人の時はあまり出ない、生食でも改善、暗示にかかりやすい、ストレス・心因がある、secondary gainがある。
非常に内容豊富で、「動画による不随意運動検討会 2013」に引き続き、勉強になりました。
DYTに関しては、遺伝子が沢山見つかり、その道の専門家でないと把握しきれないくらいになってますね (^^;
残念ながら、「動画による不随意運動検討会」は今年で終わりらしいですが、引き続きこうして勉強できる機会を探したいと思います。
「不適切な CM」というタイトルで、抗インフルエンザ薬について以前書きました。医学的な知識の少ない一般人相手に薬の宣伝をして、必要性に乏しい治療を促しかねないことが問題になりました。
同じ会社が、今度はマスコミ向けに、行ったセミナーが話題になっています。
最も強い薬剤を短期投与‐抗菌薬適正使用でセミナー
竹安氏は、日本では少ないカルバペネム耐性菌が米国や世界で問題になっている原因について、「日本は、最も抗菌力の強いカルバペネム抗菌薬を最初に短期間用いてきたが、米国や中国等では他の薬剤を先に使って同剤を最後に取っておく投与法を採用してきたことにある」と分析。抗菌薬療法のグローバルスタンダードは、「各病院ごとに出現する分離菌の状況、抗菌薬の感受性に従い、最も抗菌力の強い薬剤の短期間使用を地道に行うことにある」と提言した。
医学的知識が乏しいマスコミ相手に、「グローバルスタンダード」という言葉を使ってコンセンサスの得られていない知識を吹き込み、医療従事者がそれに従わないといけない風潮を創り出したいとするのは、医学的知識が乏しい一般人相手に抗インフルエンザ薬の使用を促す CMを流したのと同じ戦略だと思います。本当に科学的根拠があるのなら、素人相手じゃなくて、専門家相手に議論をして欲しいものです。
感染症診療のオピニオン・リーダーである青木先生は、今回のマスコミ向けセミナーを受けて同社主催のセミナーを中止しました。
［事務連絡］ 「市中病院でみる世界の感染症セミナー」中止のご挨拶
企業というのは利益を出すために存在すると言っても良いですが、薬剤を売るために非専門家を騙すような広告戦略をとるのはやめて、患者さんにとって最大の利益は何かというのを共に議論できる間柄であってほしいと思います。
(参考)
頭痛診療は、国際頭痛分類第2版に則って行われているのが一般的と思います。
国際頭痛分類第2版 (pdf)
最近、研修医向けに頭痛の講義をしようとして色々調べものをしていたら、日本頭痛学会のサイトに国際頭痛分類第3版の話が出ているのに気付きました。2013年7月16日付の記事です。
国際頭痛分類第3版（ICHD-III）beta版の発表について
国際頭痛分類第3版は現在 β版にアクセスが可能です。正規版が出るのが今から楽しみです。
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)
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