「Dr.須藤の酸塩基平衡と水・電解質 (須藤博, 中山書店)」を読み終えました。著者の須藤先生とは、米国内科学会日本支部総会で数度一緒に飲んだことがあります。
要点だけをまとめたコンパクトな本なのでポケットサイズになっていて、持ち歩くことも可能ですが、私はその中でも特に大事な部分を抜き出して、iPhoneのメモアプリに入れてあります。これまで輸液・電解質はあまり得意ではなかったのですが、本書を読んで知識がかなり整理されました。
前半は水と電解質の評価の話。高Na血症は Na過剰なのではなく水欠乏が本態である、とか、Na過剰でおきるのが浮腫である (浮腫の側からみると他にも鑑別はありますが・・・) など、病態の本質がクリアカットに解説されていました。それによって選択する輸液と量が決まってきます。
後半は酸塩基平衡の話。予想 PCO2で、winters formula, magic numberなどの式は初めて聞きました。
巻末に症例問題が付いています。”pH 7.45, PCO2 40, PaO2 100, HCO3- 25, Na 145, K 4.0, Cl 100″ を見て、「非常に重症」と思えない人は、是非本書で勉強しておいた方が良いと思います (解答は本書 p153)。
抄読会で 2015年6月1日に発表された Nature論文を読みました。結構インパクトのある論文でした。
3行でまとめると下記のようになります。
頭蓋内には古典的なリンパ排液系はないと思われていたが、硬膜静脈洞に隣接した髄膜にリンパ管が見つかった。このリンパ管は、免疫細胞や髄液を運んでおり、鼻粘膜のリンパ管と異なり深頸部リンパ節と交通しているようだ
頭蓋内悪性リンパ腫や種々の免疫疾患等の研究に大きな影響を与えそうですね。
私が抄読会用に作成した資料を添付しておきます。
抄読会資料
以前、敗血症の定義が変わる話を書きました。簡単に触れただけでしたが。
今回、週刊医学界新聞に、詳しい解説記事が出ました。書いたのは、知人の 2人です。
敗血症の新定義・診断基準を読み解く
2001年以来の改定で臨床・研究はどう変わるか
非常に勉強になる記事ですので、是非読んでください。敗血症研究の歴史、旧基準や新基準の問題点などを絡め、わかりやすく書かれています。
私は 2015年末に秋田県 (※お世話になった先生が勤める医師不足の病院に、毎月お手伝いに行っているのです。一人で全科当直してます。) で行った 4回の当直のうち、3回でショック患者の対応をしました。一人は旧基準での敗血症性ショック、二人目は消化管出血によるショック、三人目は慢性腎不全に鎮痛薬 (NSAIDs) を内服していたら腎不全が悪化し、カリウム保持性利尿薬の効果が強く出て、血清カリウム 7台というショックでした。
私のような神経内科医でも特にパニックになることなくショック患者の治療に当たれるのは、初期研修医の頃の指導医の言葉があるからです。
私は初めてショック患者を診た時、頭が真っ白になってオタオタしてしまい、他科の医師に助けられました。そのことを救命センターの指導医に告げたら、次の言葉を教わりました。
ショック患者を見たら、女を思い出せ！
「入れる (十分量の輸液を入れる)」
「締める/絞める (血管収縮薬を使う)」
「叩く (強心薬を使って心臓を働かせる)」
だ！
ショック治療の原則を押さえた、シンプルで非常に覚えやすい言葉です。女を思い浮かべて「入れる！締める！叩く！」。頭が真っ白になっても忘れませんね。とても有用なので、自分が指導医になって女性研修医を指導するときに、ニタニタしながらこの言葉を教えています。
順番も大事で、最初に「入れる」です。入れるだけで o.k. のことも多々あります。先に血管収縮薬や強心薬を入れると、心臓を空打ちさせて負担をかけてしまいます。女性も後 2つが先だと、入れさせてもらえな (自粛
もうワンランク上の診療のために、下記のブログ記事も読んでおきましょう。
・Surviving Sepsis Campaign 2012 ：日本語訳
・敗血症のABCs② （循環、ショック治療）
お手伝いに行っている診療所で、第三世代セフェムの経口薬であるメイアクトとフロモックスの採用を中止するようにしてもらっていたのですが、他の医師の指示で復活していました。このことを Facebookで書いたら、知り合いの医師が、「無いと困るやんけ！（ヤブ医の鑑別が困難になる）」とスパイスたっぷりのコメントを返してくださって、そのウイットに笑いました。
何故メイアクト、フロモックスの採用を中止するようにしてもらったかの説明は、下記を御覧ください。
- 経口三世代セフェムへの決別（フロモックス、メイアクト、トミロン、バナン、セフゾンなど）、もちろん経口カルバペネムも
- 「だいたいウンコになる」抗菌薬にご用心！(要会員登録)
すると、泌尿器科の知り合いがそれを見て、「メイアクトやフロモックスは膀胱炎治療のファーストチョイスとして良く使用します。何故ダメなんですか？」とコメントしてきました。ガイドラインでニューキノロン系薬剤と共に第三世代セフェムも推奨薬としてあることが根拠で、非妊婦ならニューキノロン (私だったら若者の単純性尿路感染症には ST合剤を使うことが多いですけれど・・・)、妊婦なら第三世代セフェムというプラクティスにしているようです。
そこで、私は次のように答えました。おそらくこのガイドラインは、効くかどうかをアウトカムとして文献を解釈して作ったガイドラインです。実際に使うときには「耐性菌を防ぐ」ことも考えながら使いますので、単に効くかどうかより、もっと総合的に考えて適切な抗菌薬を選択することになります。「使ってもよい」というのと、実際に「使う」というのは違います。もう一つ、このガイドライン作成者の多くに製薬会社との利益相反があります。そのような場合、推奨薬剤を減らすことが難しくなります (ガイドラインに入っているかどうかで売上が凄く違うのです)。実際に、このガイドラインでは、第一選択、第二選択に多くの薬剤が入っています。
議論の中で、妊娠の可能性があってニューキノロン系薬剤が使えない場合、第三世代セフェムを使わないのなら何を選択するのか問われたので、下記のサイトをお伝えしました。
レジデントのための 日々の疑問に答える感染症入門セミナー〔 第8回 〕 ERに発熱した妊婦と授乳婦がやってきた！
とても勉強になるレクチャーです。施設や地域による耐性菌の割合の違いといった問題はありますが、アモキシシリンやアモキシシリン・クラブラン酸などが使いやすいところですね。あとこの他に、マンデルの教科書で「妊婦の細菌尿」の項目にセファレキシン (ケフレックス) という記載があることもお伝えしました。第一世代セフェムだと、一般的に「グラム陽性菌＋PEK (Proteus mirabillis, E.coli, Klebsiella pneumoniae) のグラム陰性桿菌」にスペクトラムがありますが、大腸菌 (E.coli) が主体の膀胱炎とかだと、それをカバーしていて吸収も良く、スペクトラムも比較的 narrowなので選択肢に入ってくるのでしょう。
私は感染症の専門家ではないのですが、やりとりが勉強になったというコメントをあちこちで見かけたので、こちらに書くことにしました。
「医師もMRも幸せにする患者のための情報吟味 ディオバン事件以降の臨床研究リテラシー (山崎力, SCICUS)」を読み終えました。
「”spin (ねじ曲げられた報告)” をどう見ぬくか、読み解くか」「製薬会社とのつきあい方」などがテーマです。過去に山崎先生の本を読んで面白かったことや、彼の講演に感銘を受けたことがあり購入しました。素晴らしい本でした。
まず、本書ではさまざまな実例を使い、spinの見破り方をわかりやすく解説しています。これは、論文や MRからの情報提供をきちんと精査し、患者さんに最大限の利益をもたらすために知っておくべき知識だと思います。
後半は、製薬会社とのつきあい方についてです。大規模臨床研究には膨大な資金が必要ですが、日本では製薬会社以外から資金援助を受けることがほとんどできません。そのため、製薬会社といかに協力して研究を進めていくかが大事になってきます。本書には、win-winの関係を築き、研究結果の中立性を保つためのノウハウが書いてあります。
巻末は対談です。特に問題と感じたのが、データ入力のエラー率についてです。なんと、単純な手入力で 1万回打ち込めば平均 960回 (9.6%) 間違うというデータがあるそうです。研究の精度を高めるために、エラーを減らすいくつかの方法が紹介されています。年金記録で行われているのはおそらくシングルエントリーで、ある研究によると 1万回入力すると平均 26回間違うとのことでした。年金記録の管理は、この点からも難しい問題なのだと思いました。
最後に、本書とは関係ありませんが、”Association of American Medical Colleges (AAMC)” が作成した、医療関連企業による医学教育への資金提供に関する文章の日本語訳を付記しておきます。「この翻訳プロジェクトは、一般臨床、医学教育の場における利益相反の議論を、今後、我が国で広く展開していくための参考資料とすることを目的としている」そうです。
くも膜下出血の CTでの検出率は、機器の進歩とともに良くなってきているはずです。最近の CT機器での診断精度はどうなのか。Stroke誌に meta-analysisの結果が掲載されていました (2016年1月21日 published online)。
A total of 882 titles were reviewed and 5 articles met inclusion criteria, including an estimated 8907 patients. Thirteen had a missed SAH (incidence 1.46 per 1000) on brain CTs within 6 hours. Overall sensitivity of the CT was 0.987 (95% confidence intervals, 0.971–0.994) and specificity was 0.999 (95% confidence intervals, 0.993–1.0). The pooled likelihood ratio of a negative CT was 0.010 (95% confidence intervals, 0.003–0.034).
神経学的異常所見のない患者の非外傷性くも膜下出血を 16列以上の CTで診断した場合、発症 6時間以内で感度 98.7% (95% CI, 0.971–0.994) 、特異度 99.9%とのこと。100%ではないけれど非常に診断精度は高い・・・、という予想通りの結果でした。
話は脱線しますが、頭部CTで異常がなくてもくも膜下出血が強く疑われる場合は髄液検査が必要となります。しかし、髄液を採取するときに血液が混入してしまうと判断に苦慮することになります。昔は 3-tube method (手技により血液が混入してしまったときは採取するスピッツが後になるほど髄液の赤色が薄くなるが、くも膜下出血であれば採取するスピッツが後になっても薄くならない) が推奨されていましたが、それを否定する論文が出て、最近では「キサントクロミーがなく髄液赤血球数 < 2000 x 106 /Lなら、動脈瘤によるクモ膜下出血を除外できる」という報告なんかもされているようです。
製薬会社から医師に流れている謝礼の公開が義務化されるようです。製薬会社の広告塔のようになっている医師の存在がわかりやすくなるので、良いことだと思います。学会や科学雑誌の出版社は学術的な発表に際して、企業等との利益相反を開示するように定めていますが、現在のルールではきちんと開示されていないケースも散見されます。
相次ぐ論文不正を受け、臨床研究を規制する法案づくりを進めている厚生労働省は、製薬企業から研究機関や医師への資金提供の公開について、原稿料や講演の謝礼なども義務付ける方針を決めた。これまでは研究に直接関係がないとして除外していたが、方針を転換した。
２９日にあった自民党の部会に厚労省が示した。公開の義務化は当初、研究開発費や奨学寄付金などに限り、講演謝礼などは業界の自主的なルールに委ねるとしていた。
厚労省によると、自社製品の研究を手がけている責任者らへの謝礼は「研究と無関係とは言えない」などの指摘もあり、対象に含めることにしたという。
資金提供の公開は毎年実施する。違反した場合は、指導や勧告をし、従わなければ企業名を公表するとしている。厚労省は法案を今国会に提出することを検討している。（武田耕太）
アメリカでの不祥事。ノバルティス社が、心血管薬を売り込むために、講演会名目で医師たちを接待していた疑惑が浮上しました。講演会は見せかけのもので、のべ 80000回に上るそうです。米国がノバルティス社に情報開示を求めています。
「いつの時代だよ」、というようなニュース。ノバルティス社は、ディオバン事件に引き続いて、大きな痛手を被ることになりそうです。
The U.S. is asking Novartis AG to provide records of about 80,000 “sham” events in which the government says doctors were wined and dined so they would prescribe the company’s cardiovascular drugs to their patients.
The Swiss drugmaker and the Manhattan U.S. Attorney are engaged in a whistle-blower lawsuit that alleges Novartis provided illegal kickbacks to health-care providers through bogus educational programs at high-end restaurants and sports bars where the drugs were barely discussed.
In a filing Friday, the U.S. said it needs Novartis to provide information to support its allegation that the company defrauded federal health-care programs of hundreds of millions of dollars over a decade by inducing doctors to prescribe its medications through sham speaker events.
“The requested documents go to the core issues in this case: whether educational materials were provided at these events; which doctors actually attended the events; how much money was spent on meals and honoraria; and indeed, most fundamentally, whether the underlying documentation shows that a particular event actually took place,” the government said in its court filing.
‘Exploded’ Case
That filing came in response to a March 22 request by Novartis to the judge, seeking a hearing because the company says the U.S. has “exploded” the size of the case by demanding information about as many as 80,000 promotional events set up by its salespeople.
Representatives of Basel-based Novartis didn’t immediately respond to an e-mail sent Saturday seeking comment on the government’s filing.
Last year Novartis agreed to pay $390 million to settle a lawsuit in which the U.S. government claimed the Swiss company paid kickbacks to pharmacies to boost sales of some of its prescription drugs. The company neither admitted nor denied liability.
The case is U.S. v. Novartis Pharmaceutical Corp., 11-CV-0071, U.S. District Court, Southern District of New York (Manhattan).
医薬品の高騰化が問題となってきているので、財政上の都合から国は色々手を打ってきているようです。ある条件を満たした薬は値下げされるんですね。神経内科領域だと、脳梗塞の再発予防に用いられる「プラビックス (薬剤名：クロピドグレル) 」が対象となるようです。
今回の件については、新薬の開発費の高騰などから、製薬会社の側からも言い分はありそう。難しい問題です。
Ｃ型肝炎の完治が見込める画期的な新薬が異例ともいえる大幅な薬価引き下げの対象となり、製薬業界が反発している。薬価引き下げは財政を圧迫する医療費削減につながる一方で、企業の収益にマイナスとなる。日本市場での新薬開発の魅力が薄れれば、投資の優先順位が後退する懸念があり、医療ビジネスを成長産業と位置付ける安倍晋三政権の戦略に逆風ともなりかねない。
Ｃ型肝炎治療薬、３０％超の薬価切り下げ
焦点となっているのは、米ギリアド・サイエンシズが売り出したＣ型肝炎治療薬「ソバルディ」（昨年５月に日本発売）と配合薬「ハーボニー」（昨年９月発売）。副作用が少なく、経口で約３カ月で治療できる点に特徴がある。これまでＣ型肝炎の治療の主流はインターフェロンで副作用が強かった。
売上高１０００億円を超える薬は「ブロックバスター」と呼ばれ、その実現に各社はしのぎを削る。ＩＭＳの医薬品市場統計によると「ソバルディ」の昨年の売上高（薬価ベース）は１１１７億円、「ハーボニー」は１１７６億円。発売から１年未満でブロックバスターとなったことからも需要の大きさは読み取れる。
しかし、この異例とも言える売上げが、大幅な薬価切り下げを招いた。
政府は今春の薬価改定から「特例拡大再算定」という制度を導入。「年間販売額１０００億円超・１５００億円以下、かつ予想販売額の１．５倍以上」の品目は最大２５％、「年間販売額１５００億円超、かつ予想販売額の１．３倍以上」の品目は最大５０％の価格引き下げを行う。
血小板薬「プラビックス」（サノフィ）、抗がん剤「アバスチン」（中外製薬 <4519.T>）とともに「ソバルディ」、「ハーボニー」が「特例拡大再算定」の対象となり、この２品目は３割超の薬価切り下げとなった。
久々にこの手の医療崩壊系ニュースを見ました。
名古屋大病院（名古屋市昭和区）で救急搬送患者らに対応する救急科の医師二十一人のうち九人が、三月末で一斉に退職することが、病院関係者への取材で分かった。四月以降に退職する意向を示す医師もおり、医師がほぼ半減する異例の事態となる。職場環境への不満や救急医療の方針への反発が、退職の理由とみられる。他の診療科の協力で救急患者受け入れは継続するが、規模縮小は避けられない見通しだ。
名大病院は複数の外部識者を交えた調査委員会を設置し、こうした事態が生じた経緯を調べる。
名大病院は、他の診療科の医師の応援を得るほか、当面は、医師の当直回数を増やすなどして、救急対応を継続する方針だ。ただ、救急搬送が複数重なった場合など、受け入れきれずに、他の医療機関に回さざるを得ないケースも想定される。長期的な態勢の再構築も不透明だ。
退職する九人は、九州など出身地の医療機関に移ったり、名古屋市内や東京都の別の病院に移ったりする。
退職する医師の一人は取材に対し、「明らかに理不尽と感じる方針を押しつけられ、他の診療科とあつれきが生まれる場面も何度もあった」と、職場環境が要因だったと明かした。
一方、指導する立場の救急科の教授は「各医師の人生設計やキャリアアップが主な理由だ」と説明し、「どんな職場でも不満は生じる。現状をどう感じるかは各医師次第だが、全国的に救急医の数を増やさないと根本的な解決にはならない」と話す。
名古屋市消防局によると、二〇一四年の救急搬送件数は約十万三千件。名大病院は同年、約四千二百台の救急車を受け入れている。〇九年度は千台余りだったが急増した。高度先進医療に対して、救急部門は遅れがちで、六年ほど前から、重度の患者を常時受け入れられる「救命救急センター」を目指し強化してきた。病院幹部は「この傾向に無理があったのかどうか。原因はどこにあるのか。客観的に検証するため外部識者を招いてきちんと調べ、適切な組織のあり方を探りたい」と話した。
今回の事態に関し、救命救急センターを備える名古屋市内の別の病院幹部は「市内には、救急搬送の受け入れ医療機関が充実しており、大きな影響は出ないだろう」と話した。
このニュースからわかるのは、「救急をたくさん受け入れるようになったこと (5年間で救急車 4倍！)」、「他科との軋轢が生じたこと」です。救急部で受けた患者が専門的な治療を要する場合、専門の科に紹介しなければいけません。専門の科にキャパシティーがない場合、救急部と専門の科で軋轢が生じることは良くあります。その辺の折り合いがうまくいっていなかったのでしょうか。
もう一つ、別のソース。
2016年3月30日11時34分
名古屋大学病院（名古屋市昭和区）の救急科の医師２１人のうち、９人が３月末で一斉に退職することが病院への取材でわかった。病院は外部の有識者を加えた調査委員会を立ち上げ、退職の経緯を調べる。救急患者の受け入れは、他の診療科の医師の応援を受けるなどして、影響が出ないようにするとしている。
名大病院によると、他の病院から研修に来ていた医師が元の病院に戻ったり、出身地に帰ったりする医師らの退職が重なったという。ただ、「教授と意見が合わなかった」など職場環境への不満をあげる医師もいるため、４月上旬に調査委員会を設置する。
一方、救急科の松田直之教授は「医師が研修に出たり、地元に戻ったりすることが重なっただけ。一時的に人数が減るのは全国的な救急医不足が根本的な問題だ」と説明している。
同病院では、内科や外科などの医師が応援に入り、救急科を支える。救急科には４月に２人、５月にも１人の医師が加わる見通しで、病院は「救急車を断ることなどは考えていないので市民に影響はない」としている。
「教授と意見が合わなかった」という記載と、前述のニュースと併せて考えると、救急部が他科との軋轢で患者受入を制限しようとしたのに教授が許さなかったのでしょうかね。名大の知り合いからもそんな内容のことを聞きました。しかし、臨床以外の部分が関係しているという噂も・・・。
調査委員会の結論を待ちたいと思います。
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