Comments (0) 「『湯川秀樹 物理講義』を読む（小沼通二監修、講談社）」を読みました。
結論から言うと、「理解できなかったけど面白かった」です。この本は、湯川秀樹氏が晩年日大で行った講義を本にしたものです。内容はニュートン力学、量子論、特殊相対性理論、一般相対性理論を扱っています。ローレンツ変換、シュレディンガー方程式といった、名前しか聞いたことのない専門用語を普通に使用して話していますので、とまどいます。注釈がしっかりしているのでありがたいのですが、注釈の意味がまたわからない・・・（笑）
厚生労働省は、医師が過剰になると従来より主張していますが・・・。
人口１０００人当たりの日本の医師数が、２０２０年には経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟３０カ国中最下位に転落する恐れがあることが、近藤克則・日本福祉大教授（社会疫学）の試算で分かった。より下位の韓国など３カ国の増加率が日本を大きく上回るためだ。日本各地で深刻化する医師不足について、国は「医師の地域偏在が原因で、全体としては足りている」との姿勢だが、国際水準から懸け離れた医師数の少なさが浮かんだ。
ＯＥＣＤによると、診療に従事する０３年の日本の医師数（診療医師数）は人口１０００人あたり２人。ＯＥＣＤ平均の２．９人に遠く及ばず、加盟国中２７位の少なさで、▽韓国１．６人▽メキシコ１．５人▽トルコ１．４人――の３カ国を上回っているにすぎない。
一方、診療医師数の年平均増加率（９０～０３年）はメキシコ３．２％、トルコ３．５％、韓国は５．５％に達する。日本は１．２６％と大幅に低く、ＯＥＣＤ各国中でも最低レベルにとどまる。各国とも医療の高度化や高齢化に対応して医師数を伸ばしているが、日本は「医師が過剰になる」として、養成数を抑制する政策を続けているためだ。
近藤教授は、現状の増加率が続くと仮定し、人口１０００人あたりの診療医師数の変化を試算した。０９年に韓国に抜かれ、１９年にメキシコ、２０年にはトルコにも抜かれるとの結果になった。３０年には韓国６．７９人、メキシコ３．５１人、トルコ３．５４人になるが、日本は２．８０人で、２０年以上たっても現在のＯＥＣＤ平均にすら届かない。
近藤教授は「ＯＥＣＤは『医療費を低く抑えると、医療の質の低下を招き、人材確保も困難になる』と指摘している。政府は医療費を抑えるため、医師数を抑え続けてきたが、もう限界だ。少ない医師数でやれるというなら、根拠や戦略を示すべきだ」と批判している。【鯨岡秀紀】 (Yahoo!ニュース)
国際的に日本の医師が不足していることが客観的に示された数字です。
厚生労働省の医師数に関する考えは、全国厚生関係部局長会議資料（健康政策局）の将来の医師需給についてで知ることができます。
Paget病について調べていました。「Diagnosis of bone and joint diorders 3rd Edition (Resnick著)」の第4巻1924ページを読んでいて、面白い記述を見つけました。
Diagnosis of bone and joint diorders 3rd Edition (Chapter 54 – Paget’s Disease)
Neuromuscular complications are not infrequent. Neurologic deficits, such as muscle weakness, paralysis, and rectal and vesical incontinence, resulting from impingement on the spinal cord, can be apparent in patients with compression fractures of the vertebral bodies. Similar deficits may accompany platybasia owing involvement of the base of the skull. Compression of cranial nerves in their foramina is not common, although deafness may be apparent. In fact, some investigators suggest that Beethoven’s deafness resulted from Paget’s disease. Impingement on the auditory nerves usually is the result of pagetic involvement of the temporal bone and labyrinth, although structural abnormality of the ossicles of the middle ears also has been observed.
BeethovenがPaget病で難聴を来していたという可能性です。Beethovenの耳についてはさまざまな議論があります。
音楽に関する病跡学の本として有名な「音楽と病 病歴にみる大作曲家の姿 (ジョン・オシエー著, 菅野弘久訳, 法政大学出版局)」には、Beethovenの耳について詳しく記載されています。
ベートーヴェンの難聴の原因に最終判断を下すまで医学は至っていない。聴神経そのものが傷ついて起こる感音性難聴が原因なのか、耳小骨 (中耳を通して音を伝える三つの骨) が厚く固まる耳硬化症が原因なのか、医学界では意見が分かれている。耳と脳については、解剖所見にある程度詳しく記されているものの、驚いたことに耳小骨については何も触れられていない。解剖を担当したヨハネス・ワーグナーは、耳小骨と錐体の一部を後で調べるために取っておいたが、紛失してしまった。ベートーヴェンの遺体は、一八六三年と八八年に二度発掘されている。なくなった耳小骨は見つかっていない。その骨がない以上、ベートーヴェンの病気についてなされるさまざまな診断から、耳硬化症の可能性を除くことはできない。
更に、オシエーの本の「序」には、ワグナー教授がベートーヴェンの解剖を行いそのときの弟子がロキタンスキーだったこと、ロキタンスキーにとって最初の解剖がベートーヴェンだったことが記されています。その後、ロキタンスキーは解剖学で名前を残した名教授となりました。
オシエーの本に載っている、ベートーヴェンの耳疾患の鑑別診断は下記です。
伝記作家が推測するベートーヴェンの難聴の原因 (1816-1988)
発疹チフス/髄膜炎 ヴァイセンバッハ (1816)
外傷性感音性難聴 フォン・フリンメル (1880)
梅毒
（a）髄膜血管 ヤコブソン (1910)
（b）先天性 クロッツ-フォーリスト (1905)
（c）初期 マッケイブ (1958)
耳硬化症 ソルスビー (1930)
血管機能不全 スティーヴンズ、ヘメンウェイ (1970)
耳硬化症 スティーヴンズ、ヘメンウェイ (1970)
ぺージェット病 ナイケン (1971)
医原病 ギュート (1970)
自己免疫性感音性難聴 デービス (1988)
(耳硬化症が好まれる診断)
こうした記述からは、耳硬化症の説が強いようです。
「ミューズの病跡学Ⅰ 音楽家篇 (早川智著, 診断と治療社)」でも、「ベートーヴェンの聴力障害」という項で、Beethovenの耳疾患について扱っています。しかし結論は示されていません (ちなみに、著者の早川先生とは、年に一度くらい飲む機会があり、個人的にお世話になっております。最近は、「mozart effect」について議論しました)。
最後に、オシエーの本から、ベートーヴェンの解剖報告書のうち、耳と脳に関する記述を紹介しましょう。
外耳は大きく、正常である。舟状窩、とくに耳殻はたいへん深く、通常の１．５倍はある。さまざまな突起や湾曲部が目立つ。外耳道は輝きのある鱗屑で覆われて、鼓膜の辺りが見えない。耳管はかなり拡張しているが、粘膜が膨れているため、骨の部分でやや収縮している。開口部の前と扁桃腺に向かう部分に窪んだ瘢痕が見られる。乳様突起の中心細胞は大きくて無傷だが、充血した粘膜で覆われている。錐体全体にも同じような充血が見られる。かなり太い血管が、とくに蝸牛部分を横断しているためで、螺旋状の粘膜部分が少し赤くなっている。
顔面神経は異常なほど太い。逆に聴神経は細く、鞘がない。それに沿った動脈は拡張して羽軸ほどの太さになり、軟骨化している。左のさらに細い聴神経は、三本の灰色の糸からなり、右の聴神経は、より太く白い糸からなっている。これらは他のどの部分よりも堅く、充血している第四脳室から生じている。脳回には水が溜まり、異常に白い。通常より太く、また多いように思われる。頭蓋冠は全体に厚く、半インチほどある。
解剖の際の情景が浮かんでくるようです。ボンでデスマスクを見た時のことを思い出しました。
ちなみに、Beethovenの死因は、アルコール性肝硬変という説が最も有力です。
昨日、部活の新入生がヴァイオリンを買いに行くのに、ついて行きました。初心者だとなかなか選ぶのに苦心するからです。お店は、MAGICOといい、千駄ヶ谷にありました。
初心者用の楽器を買った後、店員と話をしているうちに、店に展示しているヴァイオリンを試奏させて頂けることになりました。
楽器は、Pressenda Giovanni Francesco作の銘器で、お値段約3800万円。高音が脳に響くような、経験したことのない音がしました。恍惚状態になってしまい、余り詳しいことは覚えていません。その次に1100万円の楽器を弾かせて頂きましたが、こちらはオーソドックスな鳴り。
その日は一日、ボーっとしていました。プレッセンダ・・・。欲しいなぁ・・・。一生手に入らないだろうけど・・・。
その後、新入生達と飲みに行き、飲んだ後部室で一緒に練習して、更に飲みに行きました。久々の音楽三昧、酒三昧でした。
プレッセンダ・・・。
「タンパク質の一生 集中マスター 細胞における成熟・輸送・品質管理 (遠藤斗志也、森和俊、田口英樹編集、羊土社)」を読み終えました。
本書は、ここ数年間の Nature, Sciense, Cellといった有名雑誌を元に書かれており、最新の知識に触れることが出来ます。タンパク質が誕生して、成熟し、分解されるまでの生涯を主に扱っています。内容が高度なので、簡単な入門書を読んでからの方が理解しやすいかもしれません。
Anfinsenのドグマとして知られている「アミノ酸配列さえ決まればタンパク質の立体構造が決定する」→「タンパク質の立体構造形成(フォールディング)は他からのエネルギーを必要としない」という原則が、ここ数年で揺らいできていることが示されています。
それは、「変性していることが普通の機能性タンパク質」という項で、「原核生物のゲノムにコードされているタンパク質の３０％はNUP (Natively unfolded protein)」であることとして一つは記載されています。プロテアーゼ消化を受けやすいためにタンパク質量をコントロールしやすいメリットがあるそうです。
更に、アミロイドやプリオンといった非常に安定した凝集蛋白や、molten globule (二次構造とコンパクトさは天然構造に近く、三次構造は崩れた中間的状態) といった発見も、Anfinsenのドグマを揺らがせる存在であるようです。
こういした分野は、日進月歩で、我々が１０年少し前にならった知識は既に古いものとなってしまっています。
神経内科に直接関係あることも紹介されていました。こうした研究は、一般にあまり世の中で評価されていませんが、病気の本質に関わる大切なものです。現在、多くの変性疾患は、治療の選択肢が乏しいものですが、こうした研究は、根本的な治療につながる可能性があります。
①アミロイドーシス
アミロイド病として、アルツハイマー病、ハンチントン舞踏病、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、透析アミロイドーシスなどが知られています。
しかし、病気に関与しないタンパク質でもアミロイド様線維を形成することから、アミロイド線維自体が悪ではなく、多量体 (オリゴマー) レベルが犯人ではないかという意見が広がっているそうです。
また、サイトゾルのシャペロニン (タンパク質のfoldingを助けたり、品質管理に関わる。多くは熱ストレスで誘導されるHeat shock protein。) の一つCCT/TriCがポリグルタミン (polyQ) タンパク質の凝集を防ぐことが知られ、オリゴマー形成の阻止が神経細胞死を防ぐと報告されています。
②ユビキチン化
ユビキチン－プロテアソーム系 (UPS) の異常は、神経変性疾患ではTopicsとなっています。本書では、UPSの制御についてのシャペロンの役割が記されています。その前景となる知識は、一般的に知っておいて良いと思うので、引用させて頂きます。
本来、不要なタンパク質は、E1-E2-E3 (-E4) というユビキチン化酵素群によるカスケード反応を介してポリユビキチン化され、それが目印となって分解酵素複合体のプロテアソームに受け渡され、細胞内から消去される。
しかし神経変性疾患では、ユビキチン化された不溶性タンパク質凝集体、すなわちパーキンソン病におけるレビー小体、アルツハイマー病における神経原線維変化、ポリグルタミン病(ハンチントン病、マシャド・ジョセフ病など)やALS (筋萎縮性側索硬化症) における細胞内封入体などが認められる。またそれらの責任分子として、UPSのE3酵素であるParkinやE4酵素であるUFD2a, CHIPや脱ユビキチン酵素であるUCH-L1などが同定されている。
これらの知見から、UPSが正常に機能すれば、異常タンパク質は細胞内から除去され、神経変性には至らないことが予想されている。
③膜タンパク質の加水分解
膜タンパク質の分解には水が必要ですが、膜タンパク質は脂質に富み、疎水性の性格を持ちます。そこで加水分解するためには、膜タンパク質を膜外の水溶性環境に引き出すことですが、膜内部で分解する機構 (RIP; regulated intramembrane proteolysis) もあるそうです。そのRIPは、アルツハイマー病の原因タンパク質と目されるアミロイドβペプチドの生成などにも関与しているそうです。
「MRI「超」講義 第２版(Allen D Elster, Jonathan H. Burdette著, 荒木力監訳, メディカル・サイエンス・インターナショナル)を読みました。
MRIについての専門的な本で、特に前半の数式は高校数学レベルでは理解不能でした。しかし、興味ある項目を読むだけで、すごく勉強になります。また、学術的なもの以外にも、いくつもの面白い記述がありました。
Q14.06 ペースメーカーを装着した患者にMRIを施行してはならない, というのは正しいのでしょうか.
いや・・・ほとんどめったに・・・ただただ気が進まずに行うことがある。我々の施設ではおよそ５年ごとに、ペースメーカー装着患者の差し迫った臨床上の問題で他の画像検査では十分でないために、ＭＲＩが必要とされる状況が生じる。このようなまれな状況では、我々は以下のプロとコールで安全に検査を施行してきた。①検査が医学的に必要なことを主治医が述べている声明書を取得する。（略）④うまくいくように祈る。
心臓ペースメーカーに MRI検査は禁忌とされており、国家試験でも禁忌肢 (選択すると国家試験に落ちる) として出題されていますが、利益とリスクの比較をして検討すべきということのようです。やらないに越したことはないのですが・・・。
最後の記述は欧米的な発想ですね。
本書には、北米ならではの質問も載っていて、驚きました。地域差というのはあるものですね。それにしても良く調べたものです。
Q14.20 市中病院では銃弾を撃ち込まれているという人が少なくありませんでしたが、銃弾の金属は撮像に問題ないのでしょうか。
北米で、狩猟や土曜の夜の余興に用いられている大小の弾丸の大部分は、強磁性体でないので撮像しても問題ない。しかしながら軍の銃弾は、警察や麻薬ディーラーの弾丸と同様、高度の強磁性体であるために、ＭＲ検査の際に患者の危険性が問題となる。ＢＢ弾や散弾銃の弾丸のなかにも同じ種類のものがある。
(略)さまざまな強磁性体の弾丸で実際の磁場による偏向力をin vitroで計測したところ、最大で(中国の軍事用弾丸)4.4×10^4dyneより大きな数値を計測した。
名著「細胞の分子生物学」などで有名な「Newton express」のサイトで、ノーベル賞受賞者の検索が出来ます。
遺伝子や、蛋白質、相対性理論などのキーワードを入力してみると、どんな人がどんな研究で受賞したのか参考になります。
イギリスには、「ダービー馬の馬主になることは、一国の宰相となることより難しい」という言葉があります。ヨーロッパでは、競馬は紳士のたしなむものとして、盛装して見に行くらしいですね。
日本がパート1国に昇格したことにより、重賞の体系が変わり、国内馬しか出走出来ない、日本のダービーはG1からJPN1と称号が変わります。しかし、ダービーはダービーです。
ディープインパクトの挑戦で、一躍有名となったフランス凱旋門賞。ダービーの成績により、ウォッカという牝馬が挑戦する意向だとか。過去日本馬が勝っていない中で、ウォッカは３歳牝馬で国内最強。楽しみです。
ここ２年間、ウォッカ、カワカミプリンセスを始めとして、牝馬のレベルはかなり高いものと思います。
桜花賞２着馬ウオッカ（牝３、栗東・角居）が、１０月７日の凱旋門賞（仏Ｇ１、芝２４００メートル、ロンシャン）に挑戦するプランが９日、明らかになった。同日締め切りの１次登録を完了。常に世界戦略を念頭に置く角居勝彦師（４３）は挑戦に前向きで、すでに具体的なガイドラインも描いている。「オーナーからの要望もありました。重量が３歳に有利なレースですからね。行くなら２カ月ぐらい滞在させて、１度使ってから臨みたい」と話した。次走ダービーで勝つか、あるいは好走が渡欧の条件となる。
凱旋門賞に出走した日本馬は過去７頭で、９９年エルコンドルパサーの２着が最高。昨年ディープインパクトが３着（後に失格）に敗れた原因として、５９・５キロの重量とぶっつけのローテーションが挙げられた。３歳牝馬のウオッカは５４・５キロで出走できる点が有利で、長期滞在によるアドバンテージも見込める。７９～８３年まで３歳スリートロイカス、３歳デトロワ、４歳ゴールドリヴァー、３歳アキーダ、４歳オールアロングと牝馬が５連勝した記録もある。日本の牝馬として初の挑戦実現が期待される。
また同競走にはメイショウサムソンのほか、フサイチホウオーも登録を行った。 （日刊スポーツ）
海外の話ですが、医療と訴訟について、ショッキングなデータがあります。訴訟がこの手の紛争解決にどのような意味を持つか考えないといけません。
週間医学界新聞-〔連載〕続 アメリカ医療の光と影 第５回 Harvard Medical Practice Study（医療過誤と医療過誤訴訟）-
事故や過誤はまったく存在しなかったと考えられる事例の約半数で賠償金が支払われている一方で，過誤が明白と思われる事例の約半数でまったく賠償金が支払われていなかったのである。それだけではなく，賠償金額の多寡は医療過誤の有無などとは相関せず，患者の障害の重篤度だけに相関したのだった。
少し古い話ですが、いまだに腹に据えかねる発言があります。「女性は産む機械」発言より、もっと深刻な話です。
勤務医開業つれづれ日記-失言再び 柳沢「強制労働」大臣 「医師の労働時間はたいしたことない発言」？？-
柳沢厚労大臣
「たしかに病院に着いてから帰るまでの時間は長いかも知れないけど、その中には待機してる時間や休憩時間、自分の研究をしてる時間も含まれてるんだから、本当の勤務時間である『患者を診察してる時間』だけを見たら、厚労省の調査では別にたいしたことはない」
ブログ主は、「それを言うなら、国会議員が国会で実際に発言している時間以外は仕事じゃない、ってことですか？」と述べています。
私にとっての、問題点は、労働時間云々が主ではありません。現在の医学は、先人達の研究、現在から見れば未熟であった当時の医療の犠牲となった患者達の上に成り立っています。医師達は、どんなに環境が劣悪であっても、研究をないがしろに出来ません。医学が進歩しないからです。研究が労働時間にならないのはどういうことでしょうか？
研究が労働ではないとしたら、研究者のアイデンティティはどうなりますか？
(参考)
・新小児科医のつぶやき-予算委員会-
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