医学の古典を読む
Comments (0) 「医学の古典を読む(諏訪邦夫著、中外医学社)」を読み終えました。
麻酔科の教授が、関連分野の古典的論文を紹介した本です。「肺と血液ガス」「循環」「脳・神経・筋肉」「薬物と薬理学」「統計学」といった内容が扱われています。
第 1部「肺と血液ガス」の第2話は「血液酸素解離曲線とボーア効果」です。血液酸素解離曲線の右方移動、左方移動を見つけたのがクリスチャン・ボーアですが、原子模型を 26歳で作り上げたニールス・ボーアの父であることを初めて知りました。それを報告した論文の共著者は他に 2名おり、一人は「Henderson-Hasselbalchの式」で有名なハッセルバルフ、もう一人は「クローの円柱モデル」や COを用いる肺拡散法を考案したクローだということです。
第 1部第 7話は「PCO2電極なしに PCO2を決める」ですが、ここでアストラップの論文を紹介しています。時々病院で先輩医師に「先生アストラップは？」と言われることがあります。意味不明で問い返すと、血液ガス分析のことなのだとか。何故そういう表現をするかがこれを読んでわかりました。アストラップ法の原理は、採取した血液を 3つに分け、そのうち 2つを既存の濃度の CO2ガスで平衡させ、pH-CO2直線を書きます。残ったサンプルの pHを測定すると、CO2濃度が計算出来るのだとか。アストラップが 1960年に開発し、10年くらい使われたそうですが、現在では CO2を直接測定出来る電極が開発され、用いられなくなりました。慣用的に表現が残っているのですね。
第 2部「循環」第 10話は「細動脈の力の平衡-臨界閉鎖圧の概念」です。この論文を書いたのは Burtonですが、彼は他に Handbook of Physiologyの巻頭に「生理学者にとって目的論は情婦みたいなもので、もたずにはいられないくせ、人前には出したがらない。(Teleology is like mistress. One cannot live without, but would be ashamed to be seen in the public.)」と書かれているそうです。含蓄のある言葉だと感じました。
第 2部の第 11話「スワン・ガンスカテーテルはなぜ 1970年か」では、スワン・ガンスカテーテルの開発秘話が紹介されていました。臨床では、よく「ガンツ入れる？」という会話をしますが、英語では「put a Swan in」などと表現します。スワンは心臓病学者で、ガンスはそれに協力したエンジニアなので、アメリカ人はスワンの方を呼ぶらしいのです。日本人が「ガンツ」というのはその方が呼びやすいからでしょうが、実際には「ガンス」「ガンズ」と発音するのが正しいことが、根拠を持って本書に記されていました。
第 3部「脳・神経・筋肉」の第 18話「クラーレは脳に作用しない」では、論文著者が被験者となり、体を張った実験であることが記されていました。クラーレは神経筋接合部に作用する筋弛緩薬ですが、意識を消失させる作用があるかを調べた実験です。意識下で筋弛緩をかけているので、非常に苦しかった筈です。実験開始後 34分で最大の麻痺となり気管挿管されています。その後投与をやめましたが、57分の時点では、「分泌多量に苦しむ (周囲は気づかない)」と記され、非常に辛い実験であったのではないかなと思います。実験中に「I felt I would give anything to be able to take one deep breath.」と述べています。実験中、被験者の意識は保たれたままでした。
第 3部「脳・神経・筋肉」の第 19話は「エーテルは飲んでも酔える」という笑える話です。これには裏話があって、北アイルランドでは、当時アルコール飲料密造が厳しかったことと、宗教的理由 (聖書がアルコール飲料を禁じている) ことがあり、エーテルが代用品として考えられたのだそうです。エーテルは、昔用いられた吸入麻酔薬です。論文では飲み方なども書いてあり、「エーテルを飲むときには鼻をつまんで飲む。水をなるべく飲まないのが”通”！」とされています。急性作用の項が面白いので、引用します。
作用は基本的にアルコールに類似するが、作用がずっと速い。
1) 興奮, 2) 混迷 (confusion), 3) 運動障害, 4) 意識障害たいていの人は 1) の興奮レベル特に “高揚 (exhilaration)” のレベルで満足する。
表現は “叫ぶ, 歌う, 踊る” など。自覚的には”体が軽くなった感じ, 高く跳べそうな感じ, 空を飛べる感じ”といった異常認識も伴う。
副作用としては、作用時は唾液の分泌と嘔吐。さめてからは”調子が悪い, 脱力感, 虚脱感, うつ状態”など。上腹部痛も出現する。つまり、エーテルでも二日酔いする。
なお、レストランなどでアルコールを一杯おごる習慣と同様に、「エーテルを一杯おごる」習慣もあり、エーテルを飲む人達自身は「酒より楽しく、気持ちがよい」と述べているが、周囲の人達の評価は、「酒と比較すると “口喧嘩が多くなる quarrelsome”」と描写している。またアルコールとエーテルをチャンポンすると、暴れたり他人に危害を加える頻度が高くなるとも。
実際にエーテルを飲むだとか、興奮するだとかいう話を読むと、昔遊んだ Final Fantasyというゲームで、エーテルというアイテムがあったことを思い出しました。
第 4話「薬物と薬理学」の第23話「ホタルの光で吸入麻酔を分析する」という論文は、日本人の上田一作氏が国立がんセンターで行った研究とのことです。論文のポイントは「吸入麻酔薬は、ATPによるルシフェリン発光を量依存的、可逆的に阻害する」というもので、吸入麻酔薬の作用機序の研究などに貢献したようです。確かに、反応が光でわかるのであれば、観察しやすいと思います。
第 4話第 24話「吸入麻酔薬の力価の表現」に興味深いトレビアが載っています。
高地や飛行機の中でアルコールがよく効いて酔いやすいことはよく知られていますが、こちらはアルコールの代謝が酸素分圧に影響を受けるのが大きな要素であることが判明しています。
第 4部第 28話「モルフィン麻酔の創始」では、医療ミスが医学の進歩に大きく貢献した話が記されていました。転んでもただでは起きないとはこのことです。モルフィン (モルヒネ) は現在フェンタニルに取って代わられましたが、モルフィン麻酔開発段階で、その安全性を示しました。
モルフィン麻酔開発の途次に、”Give ten” という有名な逸話があります。1A 10 mgのモルフィンを 10 ml (100mg) 注射器に準備して、論文の第一著者ローウェンシュティン氏が研修医に “Give ten” と命じました。「10 mg 注射しろ」というつもりだったのですが、研修医は 10 mlつまり 100 mgを一度に注射しました。意外にも状態が良好だったのが、モルフィン麻酔の研究を進める要素になったというお話です。
第4話の第29話「大気汚染が妊娠異常を招く？」は痛ましい話です。昔は麻酔をした余剰ガスは手術室内に流れていました (今でもそういう病院はあるようです)。その結果、流産の率が手術室の看護婦と麻酔女医で高く、また流産が発生した場合の週齢が 2週間ほど低いことがこの論文で示されました。医療現場での危機意識も低く、「患者が吸っているエーテルの濃度を推測するのに、回路のガスを麻酔科医が吸ってみて『濃い』とか『うすい』とか議論していたくらいなのです」という記載が本書にあります。
医療従事者の健康被害の話は他にも類挙にいとまがありません。針刺し事故による感染症への罹患、昼夜を問わない勤務体系による睡眠障害などはある程度知られた話ですが、放射線被害も実は多いのではないかと思っています。例えば、心臓カテーテル検査などでは、医師がレントゲン照射野に手を置くため、手に放射線による皮膚障害や神経障害が多発し、痛みに悩む人が多くいます。それを防ぐために放射線被曝量を測定するバッジを付け、被曝量が一定量を超えるとその業務に関われないように管理します。しかし、そうすると医師不足で代わりにカテーテルをやる人がいなくなるので、バッジを外してカテーテルをしたりするのです (意味がない！)。また CT被爆による癌の危険性なども言われますが、患者が暴れるときは医療従事者が抑えて撮りますので、(いくら防護服を着ているといっても) 連日 CTによる被爆を受けることも起こります。過労死も問題となっていますし、それに準じる話も聞きます。ある若い心臓外科医は週 3-4日の当直をコンスタントにこなしていて、ストレスのため手術中に自分が致死性不整脈を起こしてしまい、目が覚めると CCUで、自分が手術中であった患者と隣のベッドで寝ていたそうです。医者の不養生では済まされない話のように思います。
第 5部「統計学」の第 30話「t-検定と “Student”」は、Student検定についてです。Studentはペンネームで、それが論文で用いることが許されたのが興味深いところです。Studentの本名は William S Gossetというそうです。Gossetはビールのギネス社で働いていたそうです。統計学には全く知識がないのですが、面白い逸話だなと思いました。
本書は麻酔科に関わる論文が主体ですが、他の科で働く医師にとっても興味深い本でした。
Themocracy