Comments (0) 「ねころんで読めるCDCガイドライン (矢野邦夫著、メディカ出版)」を読み終えました。とはいっても、書籍ではなく、iPhoneアプリ版です。
ねころんで読めるCDCガイドライン 3部作 まるっとアプリ
言われるまでもなく、医療従事者にとって感染対策は重要ですが、なかなか勉強する機会がないのも事実です。たまに病院で講習がありますが、私とっては講習を聴くより本を読む方が、頭に入りやすいです。
このアプリが素晴らしいのは、最新の内容がわかりやすく書かれていることに加えて、どこでも読めることです。私は、電車の中とか、一人居酒屋で手持ち無沙汰なときとか、細々した時間で読みました。その他、通常の目次の他に、内容別目次もあって、後から読み返すときに便利です。また参考文献も、ワンタッチでリンクされた論文に飛べます。
アプリ版、色々と御薦めです。
動画による不随意運動検討会2014に参加してきました。
まず、不随意運動の定義が示されたあと、多数の不随意運動の動画が提示されました。以下、取ったメモの内容です。
動画による不随意運動検討会2014
2014年3月6日 (木) 18:50~
野村コンファレンスプラザ新宿
「不随意運動の動画による鑑別診断」
演者：順天堂大学 名誉教授 水野美邦
不随意運動：「意思に基づかない不合理な運動」「意識は覚醒している」「てんかんは除く」「Restless leg’s syndromeは除く」
①Chorea：鑑別 L-Dopaによる peak-dose dystonia, Huntington disease, DRPLA
②Chorea：Huntington-disease like 2 (HDL2)
③Chorea: 小脳 atrophyあり、SCA-17, CAG repeat 47/39
HD like symptomを来す疾患：Huntington disease, HDL1 (psychiatric), HDL2, HDL4 (SCA-17), DRPLA
④Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (Hallervorden–Spatz syndrome)
⑤Dystonia-Parkinsonism, oral dyskinesia：頭部MRIで線条体/視床の低信号あり、血清フェリチン低下→Neuroferritinopathy
⑥Postural tremor：血清鉄低値、血清フェリチン高値→Aceruloplasminemia
⑦Chorea：尾状核の萎縮あり, CK上昇あり→Chorea-acanthocytosis
⑧左上下肢不随意運動：Pallidolusyan TIA
⑨Hyperglycemic chorea
⑩Chorea Ballism：Hyperthyroidism
⑪疼痛を伴う spasm (8歳)：DYT TorsinA mutation, GPiの DBSにて改善
⑫Dystonia-Parkinsonian tremor-retrocolis：DYT3 (Lubag)
⑬運動負荷での dystonic posture：DYT5, GCH1 mutation
⑭書字でのミオクローヌス, 頭頸部ミオクローヌス (8歳, 発症は 1歳)：DYT11, myoclonic dystonia, GPiの DBSにて改善
⑮Parkinsonism+dystonia：DYT12, ATP1A3 mutation, L-Dopa無効, 急激な発症をするが沈静化してそれ以上進行しない
⑯DYT13：DYTは現在 25まで知られている
⑰顔面の不随意運動 (dystonia)：Meige syndrome=かたい (DPi DBSで改善), 鑑別 Oro-bucclungual dyskinesia=やわらかい (原因：メジャートランキライザー, L-Dopa・・・)
⑱Sulpiride 8年服用し、中止 1ヶ月後に発症, 流涎と舌の不随意運動：Tardive dyskinesia→治療 D2 antagnoist (Tiapride) の一時増量
⑲peak-dose dyskinesia：治療 塩酸アマンタジン 300 mg投与, 日本人なら 100 mgでも良いかもしれない。一時的に改善するが、一年くらいして再度出てくる。その場合は drug 減量~offとするが、parkinsonismに効いている場合は継続する。
⑳L-dopa内服して 15分で下肢の不随意運動：L-Dopa induced onset-of-dose dyskinesia, あまり治療はしない
㉑Camptocormia：腰椎or胸椎下部で曲がる, 胸椎上部だと stooped posture
㉒PISA syndrome
㉓Ante-collis (首下がり)：MSAに多く、parkinson病には少ない
㉔無酸素脳症の既往, ミオクローヌス：γ-Hydroxybutyric acidが有効だったという症例報告あり、ただし日本では麻薬に指定され使えない
㉕上腹部の異常収縮, sensory trickあり：propriospinal myoclonus (v.s. psychogenic movement disorder), psychogenicが少なくない
㉖歩行で全身が前屈してくる：生食投与で不随意運動が消失→心因性
psychogenic movement disorders：奇異な運動、急性発症あり、のろい動作・運動、見せびらかすような所作、一人の時はあまり出ない、生食でも改善、暗示にかかりやすい、ストレス・心因がある、secondary gainがある。
非常に内容豊富で、「動画による不随意運動検討会 2013」に引き続き、勉強になりました。
DYTに関しては、遺伝子が沢山見つかり、その道の専門家でないと把握しきれないくらいになってますね (^^;
残念ながら、「動画による不随意運動検討会」は今年で終わりらしいですが、引き続きこうして勉強できる機会を探したいと思います。
2011年3月11日の東日本大震災から 3年が経ちました。
昨夜は自宅で、2011年4月10日にメータと N響で演奏された第九の演奏 (販売されていませんが、NHKで放送されたのを知人が録画してくれました) を見て、震災当時のことを思い出しながら過ごしました。
亡くなられた方の御冥福をお祈り致します。また避難生活を余儀なくされている方が多くいると思いますが、一日でも早く元の落ち着いた生活に戻れるよう祈願致します。
「不適切な CM」というタイトルで、抗インフルエンザ薬について以前書きました。医学的な知識の少ない一般人相手に薬の宣伝をして、必要性に乏しい治療を促しかねないことが問題になりました。
同じ会社が、今度はマスコミ向けに、行ったセミナーが話題になっています。
最も強い薬剤を短期投与‐抗菌薬適正使用でセミナー
竹安氏は、日本では少ないカルバペネム耐性菌が米国や世界で問題になっている原因について、「日本は、最も抗菌力の強いカルバペネム抗菌薬を最初に短期間用いてきたが、米国や中国等では他の薬剤を先に使って同剤を最後に取っておく投与法を採用してきたことにある」と分析。抗菌薬療法のグローバルスタンダードは、「各病院ごとに出現する分離菌の状況、抗菌薬の感受性に従い、最も抗菌力の強い薬剤の短期間使用を地道に行うことにある」と提言した。
医学的知識が乏しいマスコミ相手に、「グローバルスタンダード」という言葉を使ってコンセンサスの得られていない知識を吹き込み、医療従事者がそれに従わないといけない風潮を創り出したいとするのは、医学的知識が乏しい一般人相手に抗インフルエンザ薬の使用を促す CMを流したのと同じ戦略だと思います。本当に科学的根拠があるのなら、素人相手じゃなくて、専門家相手に議論をして欲しいものです。
感染症診療のオピニオン・リーダーである青木先生は、今回のマスコミ向けセミナーを受けて同社主催のセミナーを中止しました。
［事務連絡］ 「市中病院でみる世界の感染症セミナー」中止のご挨拶
企業というのは利益を出すために存在すると言っても良いですが、薬剤を売るために非専門家を騙すような広告戦略をとるのはやめて、患者さんにとって最大の利益は何かというのを共に議論できる間柄であってほしいと思います。
(参考)
頭痛診療は、国際頭痛分類第2版に則って行われているのが一般的と思います。
国際頭痛分類第2版 (pdf)
最近、研修医向けに頭痛の講義をしようとして色々調べものをしていたら、日本頭痛学会のサイトに国際頭痛分類第3版の話が出ているのに気付きました。2013年7月16日付の記事です。
国際頭痛分類第3版（ICHD-III）beta版の発表について
国際頭痛分類第3版は現在 β版にアクセスが可能です。正規版が出るのが今から楽しみです。
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)
髄膜炎の診断法として、Jolt accentuationというものがあります。首をイヤイヤするように、自発的に 1秒間に 2~3回水平方向に回旋させ、頭痛の増強をみるものです。
1991年のUchiharaらの報告では、感度 97.1%、特異度 60%であり、非常に有用とされました。2010年の Aminzadehらの報告でも、感度 100%, 特異度 71.5%です。しかし、2010年の Waghdhareらの報告では、感度 6.06%, 特異度 98.9%でした。Waghdhareらの論文を読んだ時、「この感度の差は何？」とビックリしたのを覚えています。Waghdhareらの報告は、精神症状のある症例を含んでいたし、結核性髄膜炎も多かったから、そういうのが影響したのかなと勝手に推測していました。報告によるばらつきについては、2012年の内輪の抄読会で比較検討をして、資料をこのブログにアップしたことがあります。
2014年1月に、さらに Jolt accentuationの感度を調べた論文が発表されました。この研究では、精神症状のある症例は除外してあります。
Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in adults
Jolt accentuation
結果を見ると、感度 21%, 特異度 82%です。やはり、Jolt accentuationを信頼し過ぎると危険かもしれないと感じました。
ちなみに、この研究では、医師の impressionの感度も調べていて、 44%でした。意外と低いんですね (^^;;
少し時間がとれたので過去 3年分くらいの Lancet neurology誌の総説をチェックしました。まずタイトルを見て、関心の湧いた論文をダウンロードして冒頭読んでみて、それで面白かったら通読しました。結構御薦め論文が多かったので、いくつか紹介しておきます。お気に入りには☆をつけました。
・Huntington’s disease: from molecular pathogenesis to clinical treatment
Table 1に、ハンチントン病の症状別の治療薬と副作用の一覧表があって、見やすかったです。あと、CAGリピート数は発症年齢などを 50~70%しか説明しなくて、HAP1や GRIK2 (GLUR6), TCER1 (CA150) といった 修飾遺伝子が関与している可能性があるらしいということは初めて知りました。修飾遺伝子は、治療ターゲットとしても注目されているらしいです。疾患の詳細な分子メカニズムが後半解説されていましたが、あまりにマニアックすぎて、ここは読み飛ばしました。
・Treatment of patients with essential tremor
本態性振戦の治療として、Drugs with established efficacy (level A) が Primidone (12.5~25 mgとごく少量で開始するのが一般的) と Propranolol, Drugs with probable efficacy (level B) が Atenolol, Sotalol, Alprazolam, Topiramate, Gabapentin monotherapy, Drugs with possible (level C) が Clonazepam, Clozapine, Nadolol, Nimodipine, Botulinum toxinとされていました。私は昔先輩に教わって Propranololや Primidone (保険適応外) が第一選択薬, 前者が喘息や徐脈性不整脈、後者が眠気などで使えない時に Topiramate (保険適応外) を検討・・・としてきましたが、この文献を読んで治療が間違っていなかったことを確認しました。
・The pharmacological treatment of epilepsy in adults (☆)
この論文は掲載されてすぐに読み、以来私のてんかん診療に大きな影響を与えています。また、昔勉強した「てんかん診療のクリニカルクエスチョン194」という本は良い本でしたが、新規抗てんかん薬についてはあまり書いていなくて、それをこの論文が補ってくれました。てんかん診療をしている多くの医師に読んで欲しい総説です。直接この論文とは関係ありませんが、妊娠と抗てんかん薬については、Neurology誌の “Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy.” という論文がわかりやすかったです。あと、まだざっとしか目を通していませんが、2014年2月28日に発表された、BMJの “Drug treatment of epilepsy in adults” という総説は素晴らしいと思います。
・Emerging targets and treatments in amyotrophic lateral sclerosis
今のところ有効な根本的治療法のない筋萎縮性側索硬化症 (ALS) に対して、さまざまなアプローチが行われています。その治療ターゲットと、行われている臨床試験の一覧が Table.1に纏まっていました。いくつもの臨床試験が行われていますが、こういう表があると、わかりやすいです。
・Postural deformities in Parkinson’s disease
パーキンソン病ではさまざまな姿勢の異常がみられます。腰曲がりや首下がり、Pisa症候群などの臨床的特徴や治療法などが解説されています。後半は、病態生理が解説されていました。例えば、中枢性メカニズムの項で、pallidotomyで Pisa症候群になることがあるとか、脳卒中で腰曲がりを発症した患者がいるとか、へーっと思いながら読みました。
・Atypical presentations of acute cerebrovascular syndromes (☆)
急性期脳卒中で、非典型的な症状を呈することがあります。こうした症状の頻度や責任病巣をまとめた総説です。例えば、Limb-shaking transient ischaemic attacksとか、有名ですけど知らないと診断は難しいですよね。片麻痺だったら素人にでも診断できるけど、非典型的な症状を抑えておくのが、見逃しを防ぐのに役立つと思います。
・Lambert–Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies
Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) に関する一般的な総説。海外の治療アルゴリズムだと最初に用いることになる 3,4-diaminopyridineが日本で認可されていないのは残念ですね。
・HIV-associated opportunistic infections of the CNS
HIV患者において、CD4数別に考えるべき疾患、起こりうる疾患の診断/治療について概説されています。トキソプラズマやクリプトコッカス、サイトメガロウイルスや単純ヘルペスウイルスなどにおける、諸検査の感度が勉強になりました。
・Neurological complications of dengue virus infection
デング熱について。以前、当ブログで内容をお伝えした通りです。
・Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies (☆)
千葉大学の桑原先生による非常にためになる総説。
原発性全身性血管炎 ( 顕微鏡的多発血管炎, 結節性多発動脈炎, Churg-Strauss症候群, Wegener肉芽腫など), 二次性全身性血管炎 (関節リウマチ、シェーグレン症候群, 全身性エリテマトーデスなど) について、末梢神経障害の頻度や特徴がわかりやすくまとめられていました。あと、非全身性血管炎である diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy (DLPRN), non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy (LRPN), diabetic cervical radiculoplexus neuropathy (DCPRN) などの解説があったのも良かったです。DLPRNは、以前電気生理診断学を専門にしている医師から鑑別として挙げられたことがありましたが、この総説を読んで勉強になりました。
・Secondary stroke prevention (☆)
脳梗塞二次予防についての総説です。脳梗塞二次予防は、神経内科医だけでなく、プライマリ・ケアレベルでも必要とされますので、是非様々な方に読んで頂きたい総説です。抗血小板療法、新規抗凝固薬、血行再建術、リスク因子の管理について基本的な事柄がわかりやすくまとめられていました。当然のように、日本の製薬会社が力を入れて宣伝してきた、エビデンスに乏しいローカルドラッグについては見向きもされていません。
2014年2月27日、神経免疫セミナーを聴きに行ってきました。
神経免疫セミナー in 千葉
平成26年2月27日 (木) 18:50~20:30 ホテル ザ・マンハッタン
SESSION 1 CIDPの多様性：患者さんから教えて頂いたこと
千葉大学大学院医学研究院 神経内科学 三澤園子先生
SESSION 2 ヒステリーの症候学と MMT
帝京大学医学部 神経内科学 教授 園生雅弘先生
SESSION 1は、EFNS/PNS criteriaに基づいた typical CIDP, atypical CIDP (MADSAMなど) の一般的な臨床経過 (発症様式、治療反応性、寛解率など) が主な内容でした。演者の方は講演に非常に慣れている感じで、聴きやすかったです。
SESSION 2は、神経内科医にとって非常に大事なヒステリーの話でした。園生先生の新患外来患者の 1割くらいがヒステリー患者とのことで、過去の報告ともほぼ似た数字のようです。症候学のスペシャリストの話で、非常に勉強になりました。ただ、時間の都合で MMTの話は今回なしでした。残念・・・。
ヒステリーの診断において重要なのは、陽性徴候を見つけること (除外診断ではない) というのが強調され、ヒステリーでは拮抗筋や遠隔筋に必要以上力を入れる、わかりやすい運動が麻痺しやすい、giving-away weakness (ただし GBS/CIDPでも出現しうる) を呈する、筋力低下の分布が錐体路性と逆という話などがありました。ヒステリーで侵されやすい筋、侵されにくい筋を判断するためには、きちんと MMTがとれないといけませんね。それだけに、時間的に MMTの講演がなかったのが残念でした。最も勉強になったのが、synergyを利用した診察でした。口笛や広頚筋徴候、大腿躯幹屈曲運動は Babinskiの原著の翻訳で読んだことがありました。しかし、器質的疾患では大殿筋の筋力が落ちにくいため、大腿躯幹屈曲運動が実際には使いにくいというのは知りませんでした。そして、お馴染みの Hoover’s test、さらに園生先生が発見された Sonoo abductor testについて説明がありました。Sonoo abductor testは最近出版された園生先生の総説で読んだときは良く理解できませんでしたが、講演で提示された動画が非常にわかりやすかったです。
もう一つ勉強になったのが、ヒステリーという用語についてです。語源的に女性の子宮に由来する語であり、ヒステリーは男性にも起こるので好ましくない用語であるとして、精神医学の DSM分類では別の用語が用いられています。しかし園生先生は、DSM分類での呼び名が版によって変わる問題点を指摘し、ヒステリーという呼び名を用いることは仕方がないのではないかとおっしゃっていました。私も同感です。コロコロ呼び名が変わる方が混乱の元ですよね。ヒステリーの語は歴史的にも長く使用されてきたものですし、今更変更する必要性も感じません。
懇親会では、園生先生と、もう一人の先生と三人でずっと語っていました。もう一人の先生が誰かわからなくて、帰りに別の人に聞いたら、「桑原先生ですよ」と。尊敬する、雲の上の存在だったのに、知らずにベラベラと “文学部唯野教授” のように喋っていました。ごめんなさい、ごめんなさい。この日は、桑原先生は園生先生の講演で座長をされていたのですが、初対面の人を覚えるのが苦手なのです・・・ (T_T)
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